Toegestaan bedrag op een ziekteverzekeringsverklaring
Toegestane hoeveelheid met In-Network Care
Als u een provider hebt gebruikt die in uw netwerk is opgenomen, is het toegestane bedrag de kortingsprijs die uw managed care-zorgplan van tevoren voor die service heeft onderhandeld. Gewoonlijk factureert een provider binnen het netwerk meer dan het toegestane bedrag, maar krijgt hij of zij alleen het toegestane bedrag betaald. U hoeft niet het verschil te maken tussen het toegestane bedrag en het werkelijk gefactureerde bedrag wanneer u een provider in het netwerk gebruikt; uw provider moet gewoon afschrijven welk deel van het gefactureerde bedrag dat boven het toegestane bedrag ligt. Dat is een van de consumentenbeschermingen die hoort bij het gebruik van een aanbieder in het netwerk.Dit wil echter niet zeggen dat u niets betaalt. U betaalt een deel van het totaal toegestane bedrag in de vorm van een copayment, co-assurantie of aftrekbaar. Uw zorgverzekeraar betaalt de rest van het toegestane bedrag.
Alles wat boven het toegestane bedrag wordt gefactureerd, is geen toegestane betaling. De zorgverlener krijgt er geen geld voor. Als uw EOB een kolom heeft voor de bedrag niet toegestaan, dit is de korting die de ziekteverzekeringsmaatschappij heeft afgesloten met uw aanbieder.
Om een voorbeeld te geven, is de standaardkost van uw arts voor een kantoorbezoek misschien $ 150. Maar zij en uw verzekeringsmaatschappij hebben ingestemd met een overeengekomen tarief van $ 110. Als je haar ziet voor een kantoorbezoek, staat er $ 150 op haar rekening, maar het toegestane bedrag is slechts $ 110. Ze krijgt de andere $ 40 niet betaald, omdat deze hoger is dan het toegestane bedrag. Het deel van het toegestane bedrag van $ 110 dat u moet betalen, is afhankelijk van de voorwaarden van uw zorgplan. Als je bijvoorbeeld een copay van $ 30 hebt voor kantoorbezoeken, betaal je $ 30 en je verzekeringsplan betaalt $ 80. Maar als u een hoog-aftrekbaar gezondheidsplan hebt dat alles meetelt voor het eigen risico en u het aftrekbedrag nog niet voor het jaar hebt gehaald, betaalt u de volledige $ 110.
Toegestane hoeveelheid met out-of-network zorg
Als u een provider buiten het netwerk hebt gebruikt, is het toegestane bedrag de prijs die volgens uw zorgverzekeraar de gebruikelijke, gebruikelijke en redelijke vergoeding voor die service is. Een provider buiten het netwerk kan elk bedrag dat hij of zij kiest factureren en hoeft geen enkel deel ervan af te schrijven. Uw zorgplan heeft geen contract met een provider buiten het netwerk, dus er is geen onderhandelde korting. Maar het bedrag dat uw zorgplan betaalt, is gebaseerd op het toegestane bedrag, niet op het gefactureerde bedrag.Bij een provider buiten het netwerk berekent uw verzekeraar uw co-assurantie op basis van het toegestane bedrag, niet het gefactureerde bedrag. Je betaalt copay, co-assurantie of buiten het netwerk aftrekbare bedrag; uw zorgverzekeraar betaalt de rest van het toegestane bedrag.
Hoe een buiten het netwerk opererende provider omgaat met het gedeelte van de factuur dat boven en buiten de toegestane hoeveelheid ligt, kan variëren. In sommige gevallen, en met name als u dit vooraf hebt onderhandeld, ziet de aanbieder af van dit surplus. In andere gevallen factureert de provider het verschil tussen het toegestane bedrag en de oorspronkelijke kosten. Dit wordt saldo-facturering genoemd en het kan u veel kosten. In sommige omstandigheden is de balansrekening een verrassing voor de patiënt, omdat deze een ziekenhuis in het netwerk gebruikte en zich niet realiseerde dat een of meer van de artsen (of andere zorgaanbieders) die de behandeling verzorgden, of-network.
Waarom kennen zorgverzekeraars een toegestane hoeveelheid toe voor zorg buiten het netwerk? Het is een mechanisme om hun financiële risico te beperken. Aangezien gezondheidsplannen geen controle hebben over de out-of-network-kosten met vooraf onderhandelde kortingen, moeten ze deze controleren door een bovenlimiet aan de factuur toe te kennen.
Stel dat uw zorgplan vereist dat u 50% co-assurantie betaalt voor zorg buiten het netwerk. Zonder een vooraf onderhandeld contract, zou een provider buiten het netwerk $ 100.000 kunnen vragen voor een eenvoudig kantoorbezoek. Als uw gezondheidsplan geen toegestaan bedrag toewijst, zou het verplicht zijn $ 50.000 te betalen voor een kantoorbezoek dat normaal $ 250 zou kunnen kosten. Uw gezondheidsplan beschermt zichzelf tegen dit scenario door een toegestaan bedrag toe te wijzen aan niet-netwerkservices.
Helaas, door zichzelf te beschermen tegen onredelijke beschuldigingen, verschuift het de last van het omgaan met die onredelijke aanklachten. Dit is een duidelijk nadeel van out-of-network-zorg en het is de reden dat u altijd vooraf moet onderhandelen over de kosten voor out-of-network-zorg..
