Een overzicht van de geneesmiddelenverzekering op recept

Geneesmiddelen op recept maken een belangrijk deel uit van ons gezondheidszorgsysteem. De Journal of the American Medical Association (JAMA) meldde dat 59 procent van de Amerikanen in 2011-2012 minstens één voorgeschreven medicijn gebruikte. Dus zelfs als u geen langdurig medicijn gebruikt om een chronische aandoening te behandelen, is de kans groot dat u zo nu en dan een recept nodig heeft.
En de voorschriften die mensen hanteren worden steeds duurder, in een tempo dat de algehele inflatie ver overtreft (dit is geen nieuw fenomeen; een artikel in Health Affairs uit 1990 merkt op dat receptkosten een van de snelst groeiende uitgaven voor gezondheidszorg voor oudere huishoudens zijn in de jaren 70 en 80).
JAMA meldde dat vanaf 2013 de uitgaven aan medicijnen voor geneesmiddelen onder de capa- citeit in de Verenigde Staten meer dan verdubbelden ten opzichte van andere geïndustrialiseerde landen, en goed waren voor 17 procent van de 'totale persoonlijke gezondheidsdiensten'. Volgens de Milliman Medical-index 2015 zijn de kosten van voorschriften met 13,6 procent gestegen van 2014 tot 2015, wat de belangrijkste oorzaak was van de algehele stijging van de kosten voor gezondheidszorg in die periode..
Het is duidelijk dat het betalen voor geneesmiddelen op recept een belangrijk onderdeel is van een uitgebreid ziekteverzekeringsplan. Maar de dekking voor geneesmiddelen op recept is de afgelopen decennia aanzienlijk geëvolueerd. Receptdekking is al lang de norm bij de meeste particuliere ziektekostenverzekeringen, maar in de individuele markt in het begin van de jaren 2000, begonnen sommige vervoerders te verschuiven naar plannen die óf helemaal geen voorschriften bevatten, óf alleen generieke geneesmiddelen bedekten. Begin 2013 was volgens een analyse van HealthPocket slechts 82 procent van de plannen op de individuele markt verkrijgbaar op receptplichtige geneesmiddelen, inclusief plannen met 'beperkte dekking'.

Hervorming van de gezondheidszorg en geneesmiddelen op recept

Toen de Affordable Care Act werd geschreven, wisten wetgevers dat de dekking van geneesmiddelen op recept bij alle plannen moest worden opgenomen, omdat de financiële en medische gevolgen van het niet hebben van een receptdekking overweldigend zouden kunnen zijn..
Dus geneesmiddelen op recept zijn een van de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA, wat betekent dat ze sinds 2014 worden behandeld in alle nieuwe individuele en kleine gezondheidsplannen van groepen. Grote groepsplannen (in de meeste staten betekent dat minstens 51 werknemers, hoewel in een paar Staten, het betekent tenminste 101 werknemers) zijn niet verplicht om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, anders dan preventieve zorg, maar de overgrote meerderheid van de grote groepsplannen dekt al geneesmiddelen op recept voordat de ACA is geïmplementeerd, en is dit blijven doen.

Hoe dekken zorgverzekeringsplannen voorschriften?

Er is een grote variatie in de manier waarop gezondheidsplannen geneesmiddelen op recept dekken. Er zijn in wezen drie algemene voordelenontwerpen die plannen kunnen gebruiken:

Copays voor recepten die meteen starten. Een plan kan bijvoorbeeld $ 10 / $ 25 / $ 50/30% aanrekenen voor Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4-geneesmiddelen, zonder aftrekbare of andere kostendeling.
Een aftrekbaar voorschrift dat losstaat van het medische eigen risico, waarna copays van toepassing zijn afhankelijk van de medicijnlaag. In de voorgestelde baten- en betalingsparameters voor 2018, merkte HHS op dat de gestandaardiseerde plannen die ze voor 2018 voorstellen, afzonderlijke geneesmiddelen en geneesmiddelenaftrek voor zilveren plannen zullen bevatten, "als weerspiegeling van de gemeenschappelijkheid van deze kostendelingsstructuur in QHP's op deze niveaus van dekking." Met andere woorden, dit planontwerp is al heel gebruikelijk bij plannen die op de individuele markt worden verkocht. Voor de gestandaardiseerde plannen die HHS heeft voorgesteld voor 2018, zouden zilveren plannen een medicijn aftrekbaar zijn van $ 500, naast een medisch aftrekbaar bedrag van $ 3.500..
Een geïntegreerd medisch / receptaftrekbaar, met copays op recept of co-assurantie die alleen van toepassing zijn nadat het volledige eigen risico is voldaan. HSA-gekwalificeerde plannen kunnen geen andere voordelen dan preventieve zorg vóór het eigen risico bieden, dus die plannen hebben alleen betrekking op recepten nadat u uw eigen risico voor het jaar hebt betaald.

Sommige staten hebben restricties ingevoerd over hoeveel een gezondheidsplan van leden kan vereisen dat ze betalen voor speciale medicijnen, in een poging om medicijnen betaalbaar te houden voor mensen met aandoeningen die alleen met zeer dure medicijnen kunnen worden behandeld.
Maar zelfs als uw staat dat niet heeft gedaan en u bent elke maand een groot deel van de kosten van een zeer duur medicijn verschuldigd, weet dan dat uw ziektekostenverzekering 100 procent van uw receptkosten zal betalen als u eenmaal tevreden bent. -van-pocket maximum voor het jaar. Vanaf dat moment worden uw medicijnen de rest van het jaar volledig gedekt.

Alles over formularia

Het formularium is de lijst met medicijnen die uw gezondheidsplan zal bevatten. Binnen het formularium verdelen gezondheidsplannen medicijnen in lagen, waarbij de minst dure geneesmiddelen meestal in Tier 1 staan en de duurste geneesmiddelen in Tier 4, 5 of 6, afhankelijk van hoe het plan is ontworpen.
Top-tier drugs zijn meestal specialistische medicijnen, waaronder injectables en biologische geneesmiddelen. Voor deze geneesmiddelen zal de consument meestal een percentage van de kosten moeten betalen (dat wil zeggen, co-assurantie in plaats van een copay), tenzij de overheidsvoorschriften een plafond voor de kosten van speciale medicijnen bevatten..
Binnen de richtlijnen opgesteld door HHS en overheidsregulatoren, hebben zorgverzekeraars de vrijheid om hun eigen formules te ontwikkelen en deze aan te passen indien nodig in de loop van de tijd.
Volgens de ACA moet het formularium van een plan het dekken hoe groter van

ten minste één geneesmiddel in elke categorie en klasse van de Amerikaanse Pharmacopeia
hetzelfde aantal geneesmiddelen in elke categorie en klasse als het benchmarkplan dat door de staat is geselecteerd
Gezondheidsplannen moeten ook een apotheek en een therapeutische commissie (P & T) hebben die ervoor moeten zorgen dat het formularium voldoende uitgebreid is.

Dus hoewel elke algemene categorie medicatie wordt gedekt, betekent dit niet dat een specifiek medicijn door elk plan wordt gedekt, of zelfs door ieder plannen in een bepaald gebied. Er is echter een beroepsprocedure beschikbaar als u en uw arts van mening zijn dat het essentieel is dat u een medicijn gebruikt dat niet op het formularium van uw gezondheidsplan staat.

Medicare en geneesmiddelen op recept

In tegenstelling tot particuliere ziekteverzekeringsplannen, dekt Original Medicare (Medicare Parts A en B) geen geneesmiddelen op recept. In 2003 ging het Congres verder met H.R.1, de Medicare Recept Drug, Improvement and Modernization Act van 2003. De wet creëerde een nieuw programma - Medicare Deel D - om de kosten van geneesmiddelen op recept voor in Medicare ingeschreven personen te dekken.
Om te kunnen voldoen aan de voorschriften moeten in Medicare ingeschreven personen een privé-bericht hebben. Er zijn een paar mogelijkheden om een receptdekking te krijgen als u in aanmerking komt voor Medicare:

een op zichzelf staand Medicare Part D Prescription Drug Plan, dat in combinatie met Original Medicare kan worden gebruikt
een Medicare Advantage-plan dat D-voorschriftdrugdekking omvat (deze Medicare Advantage-plannen staan bekend als MAPD)
Aanvullende dekking door een werkgever of de werkgever van een echtgenoot

Medicare Part D heeft een "donut hole", waarbij ingeschrevenen aanvankelijk verantwoordelijk waren voor 100 procent van hun medicijnkosten. De Affordable Care Act bevatte een bepaling om het donutgat te sluiten; dat proces wordt geleidelijk geïmplementeerd en het gat in de ring verdwijnt in 2020.

Medicaid en geneesmiddelen op recept

In elke staat heeft Medicaid betrekking op geneesmiddelen op recept. Als u bent ingeschreven voor Medicaid (inclusief mensen die recentelijk in aanmerking kwamen als gevolg van de uitbreiding van Medicaid door de ACA), zijn uw voorschriften volledig of met bescheiden copays gedekt.
Voor mensen die in aanmerking komen voor Medicaid en Medicare, stopte Medicaid echter met het gebruik van voorgeschreven medicijnen in 2006, toen Medicare Deel D werd geïmplementeerd. Dual-in aanmerking komende begunstigden ontvangen hun recepten via Medicare Part D (in plaats van Medicaid), maar het Extra Help-programma betaalt de premies en de meeste kostendeling voor het receptplan.

Medicijnen voor kortingsplannen op recept en Stand-Alone-plannen

Als u een grootmoeder- of grootvaderplan hebt dat geen betrekking heeft op geneesmiddelen op recept, of als u niet verzekerd bent, zijn er verschillende zelfstandige verzekeringsregelingen en kortingsplannen op recept verkrijgbaar. Ze kunnen worden aangeboden door verzekeringsmaatschappijen, apotheken, geneesmiddelenfabrikanten of advocacy / lidmaatschapsorganisaties zoals AARP.
Als u dit soort plannen overweegt, lees dan de kleine lettertjes heel aandachtig. Weet dat u met een kortingsplan meestal nog steeds een aanzienlijk bedrag betaalt voor dure medicijnen, dus houd er rekening mee dat als het marketingmateriaal zegt 'tot 60 procent korting', dat niet betekent dat u 60 procent korting op de kosten van elk medicijn dat je misschien nodig hebt.
Stand-alone medicatieplannen tellen niet mee als minimale essentiële dekking onder de ACA, dus als u niet verzekerd bent en een receptverzekering of kortingsplan hebt, bent u nog steeds aan de haak voor de individuele lastgeving van de ACA, ervan uitgaande dat u niet vrijgesteld.

Een woord van heel goed

Voorschriften zijn duur en een adequate dekking kan het verschil maken tussen het kunnen betalen van medicijnen en het niet hoeven doen.
Als u moeite heeft om voor uw recepten te betalen, zijn er hulpprogramma's voor hulp bij het nemen van een recept die u kunnen helpen. Als u niet zeker bent van uw voordelen of de beschikbare dekkingopties, neem dan contact op met het HR-team van uw werkgever of met een makelaar of navigator die u kan helpen bij het vergelijken van de verschillende plannen. Alsjeblieft, voel je niet alsof je het helemaal zelf moet uitzoeken; hulp is beschikbaar in uw gemeenschap.