EPO ziekteverzekering wat het is en hoe het werkt

Heb je overwogen om je in te schrijven voor een EPO-gezondheidsplan? Als dat zo is, dan is het belangrijk om precies te begrijpen wat deze plannen zijn en hoe ze werken, om ervoor te zorgen dat het plan aan uw behoeften voldoet.
Wat als je al een EPO-ziekteverzekering hebt? Door goed te begrijpen hoe uw EPO werkt, kunt u uw gezondheidsplan effectief gebruiken en dure fouten vermijden.

Wat is een EPO (Exclusive Provider Organization)?

Een soort managed care zorgverzekering, EPO staat voor exclusieve providerorganisatie. EPO zorgverzekering kreeg deze naam omdat u uw gezondheidszorg moet krijgen uitsluitend van gezondheidszorg providers de EPO-contracten met, of het EPO betaalt de zorg niet.
Net als hun neven, PPO's en HMO's, hebben EPO-gezondheidsplannen regels voor het insluiten van kosten over hoe u uw gezondheidszorg kunt krijgen. Als u zich niet aan de regels van uw EOB houdt wanneer u zorgdiensten krijgt, betaalt deze niet voor de zorg.
De regels van een EPO-gezondheidsplan zijn gebaseerd op twee basale kostenbeheersingstechnieken:

1. Om diensten te dekken, moet u medische diensten ontvangen van artsen en ziekenhuizen met wie het EPO kortingen heeft bedongen.
2. Gezondheidszorg is beperkt tot zaken die medisch noodzakelijk zijn of die uw zorgkosten op de lange termijn verlagen, zoals preventieve zorg.

Hoe werkt de ZVZ-zorgverzekering??

Wat moet u weten over het gebruik van uw EPO-ziekteverzekering? Zorg ervoor dat u uw zorgverzekering heel zorgvuldig leest. In-netwerk blijven en pre-autorisaties krijgen wanneer dat nodig is, kan u veel geld besparen. Laten we eens kijken naar de belangrijkste concepten om te begrijpen.

U moet in-netwerkaanbieder gebruiken

Elke EPO heeft een lijst met zorgaanbieders, een netwerk van providers. Dit netwerk biedt alle denkbare soorten gezondheidszorg, waaronder artsen, specialisten, apotheken, ziekenhuizen, laboratoria, röntgenfaciliteiten, logopedisten, zuurstof voor thuis en meer.
In een EPO-gezondheidsplan kunt u alleen zorgdiensten van in-netwerkaanbieders krijgen. Als u zorg buitenshuis krijgt, betaalt het EPO dit niet; je blijft zelf de hele rekening betalen. Per ongeluk out-of-network-zorg kan een zeer dure fout zijn als je een EPO hebt.
Het is uiteindelijk uw verantwoordelijkheid om te weten welke providers in het netwerk zijn met uw EPO. U kunt er bijvoorbeeld niet van uitgaan dat alleen omdat er een lab in de hal van het kantoor van uw EPO-arts is, dit in het netwerk is met uw EPO. Je moet controleren. Evenmin, neem niet aan dat de beeldvormende faciliteit die vorig jaar uw mammogram heeft gedaan nog dit jaar in het netwerk is met uw EPO. Aanbiedersnetwerken veranderen. Als je die aanname doet en je vergist je, moet je de hele mammogramrekening zelf betalen.
Er zijn drie uitzonderingen op de vereiste in het netwerk:

1. Als de EPO geen netwerkprovider heeft voor de speciale service die u nodig hebt. Als dit bij u gebeurt, overleg dan de out-of-network speciale zorg met de EPO. Houd je EPO op de hoogte.
2. Als u midden in een complexe loop van specialistische behandeling staat wanneer u EPO-lid wordt en uw specialist geen deel uitmaakt van het EPO. Uw EPO zal beslissen of u de behandelingskuur met uw huidige arts per geval afrondt of niet.
3. Voor echte noodgevallen. Als u een beroerte, hartaanval of een andere echte noodsituatie heeft, moet u naar de dichtstbijzijnde eerste hulpafdeling gaan, ongeacht of deze in het netwerk is met uw EPO. Volgens de voorwaarden van de ACA zijn gezondheidsplannen nodig om de kosten van spoedeisende hulp die worden ontvangen bij de dichtstbijzijnde buiten het netwerk gelegen faciliteit te dekken alsof het zorg binnen het netwerk is. Als u vanuit de ER in het ziekenhuis moet worden opgenomen, kan uw EPO de buitenste ER-persoon vragen u over te brengen naar een ziekenhuis in het ziekenhuis voor opname. En het is belangrijk om te begrijpen dat zelfs als uw gezondheidsplan de out-of-network spoedeisende hulp dekt alsof het in het netwerk is, zij nog steeds alleen het bedrag betalen dat zij redelijk en gebruikelijk achten. Maar de out-of-network spoedeisende hulp en artsen hebben geen contract met uw verzekeraar, wat betekent dat zij niet verplicht zijn om de betaling van de verzekeraar als volledige betaling te accepteren. Ze kunnen nog steeds een balansrekening sturen, tenzij de regels van de staat het verbieden.

U hoeft geen arts in de eerste lijn te hebben

Uw EPO-zorgplan vereist niet dat u een arts voor eerstelijnszorg (PCP) hebt, hoewel het verkrijgen van een PCP nog steeds een goed idee is.

U hoeft niet doorverwezen te worden naar een specialist

Bij een EPO hoef je geen verwijzing te ontvangen voordat je een specialist bezoekt. Dit maakt het gemakkelijker om een ​​specialist te zien, omdat u zelf de beslissing neemt, maar u moet heel voorzichtig zijn dat u alleen specialisten ziet die in een netwerk met uw EPO zijn. Een voordeel van het hebben van een PCP is dat ze vaak bekend zijn met de specialisten in uw gemeenschap, en de meeste specialisten hebben speciale interesses binnen hun specialiteit, bijvoorbeeld dat sommige algemene oncologen een speciale interesse hebben in borstkanker, terwijl een andere een speciale interesse kan hebben bij longkanker.

U zult Vereist zijn om pre-autorisatie voor dure diensten te verkrijgen

Uw EPO vereist dat u toestemming krijgt voor sommige diensten, vooral die welke het duurst zijn. Als voor een bepaalde service een pre-autorisatie vereist is (voorafgaande toestemming) en als u deze niet ontvangt, kan uw EPO weigeren te betalen. Meestal zijn de diensten waarvoor autorisatie is vereist en niet nooddiensten, dus een kleine tijdsvertraging is niet levensbedreigend.
Pre-autorisatie helpt uw ​​EPO de kosten laag te houden door ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig heeft die u krijgt. In plannen zoals HMO's waarvoor u een arts voor eerstelijnszorg nodig heeft, is uw PCP verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig heeft die u krijgt. Omdat uw EPO niet vereist dat u een PCP hebt, gebruikt het pre-autorisatie als een mechanisme om hetzelfde doel te bereiken: het EPO betaalt alleen voor dingen die echt medisch noodzakelijk zijn.
EPO-plannen verschillen wat betreft de soorten services waarvoor een pre-autorisatie moet worden uitgevoerd. De meeste vereisen een pre-autorisatie voor zaken als MRI- en CT-scans, dure geneesmiddelen op recept, operaties, hospitalisaties en medische apparatuur zoals zuurstof thuis. De samenvatting van voordelen en dekking van uw EPO moet u meer vertellen over de vereiste pre-autorisatie, maar u moet verwachten dat elke dure service vooraf moet worden geautoriseerd.
Hoewel uw arts mogelijk als vrijwilliger voor u een pre-autorisatie aanvraagt, is het uiteindelijk uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat u een gepre-autoriseerde service krijgt voordat u de gezondheidszorg ontvangt. Als u dit niet doet, heeft uw EPO het recht om te weigeren voor de zorg te betalen, zelfs als de zorg medisch noodzakelijk was en u deze bij een aanbieder in het netwerk hebt gekregen.
Pre-autorisatie kost tijd. Af en toe heb je de toestemming voordat je zelfs het kantoor van de dokter verlaat. Meestal duurt het een paar dagen. In slechte gevallen of als er een probleem is met de autorisatie, kan het zelfs weken duren. Bekijk onze tips voor het goedkeuren van een goedgekeurd autorisatieverzoek.

U hoeft geen claims in te dienen

U hoeft geen gedoe met facturen en claimformulieren te hebben als u een EPO-ziekteverzekering hebt, omdat al uw zorg in het netwerk wordt aangeboden. Uw in-netwerk zorgverlener factureert uw EPO-zorgplan rechtstreeks voor de zorg die u ontvangt. Je bent gewoon verantwoordelijk voor het betalen van je eigen risico, copayment en co-assurantie.

Kostenverdelingsvereisten in een EPO zijn over het algemeen lager dan in een PPO

Het delen van kosten is een praktijk waarbij zowel u als uw verzekeringsmaatschappij een deel van de diensten betalen en meestal tot een minimum wordt beperkt met een EPO. Dit omvat eigen risico's, copayments en co-assurantie.
Er zijn geen hardnekkige regels als het gaat om het delen van de kosten in de verschillende soorten zorgplannen. Sommige EPO's hebben een hoge kostendeling, terwijl andere een lage kostendeling hebben. Maar over het algemeen hebben EPO's doorgaans een lagere kostendeling dan OPE's. U kunt dit bedenken als een afweging voor het feit dat de EPO u beperkt tot het alleen gebruiken van medische providers in het netwerk, terwijl PPO's een deel van uw kosten dekken, zelfs als u buiten het netwerk opererende providers ziet. Vanwege de over het algemeen lagere kostendeling en lage premies, is een EPO een van de meest economische ziekteverzekeringskeuzes.

Bottom Line op EPO ziekteverzekering

EOB's hebben enkele kenmerken gemeen met HMO's en sommige kenmerken gemeen met PPO's. Als zodanig zou u een EPO als een kruising tussen een HMO en een PPO kunnen beschouwen: net als bij een HMO moet u binnen het netwerk van het plan blijven. Maar net als bij een PPO hoeft u geen doorverwijzing te krijgen van uw premiebehandelaar om een ​​specialist te raadplegen.
Veel mensen vinden het prettig om een ​​afspraak te kunnen maken met een specialist zonder een huisarts te raadplegen. Tegelijkertijd kan dit soms een uitdaging zijn, omdat je beperkt bent tot bepaalde specialisten binnen je netwerk. Het hebben van een EPO vereist ook dat je actief betrokken raakt bij het plannen van dure diensten of procedures, en laat je primair verantwoordelijk voor het voltooien van eventuele vereiste voorafgaande autorisaties. Over het algemeen maken de combinatie van lage premies en lage kostendeling EPO's een goede keuze voor veel mensen. Als u het verbijsterend vindt terwijl u verschillende plannen met elkaar vergelijkt, bekijk dan onze vergelijking van HMO's, PPO's, EPO's. en POS-plannen.