Hoe zorgverzekeraars negatieve selectie voorkomen

Ongunstige selectie in de ziekteverzekering vindt plaats wanneer ziekere personen, of degenen die een hoger risico voor de verzekeraar vertegenwoordigen, een ziektekostenverzekering kopen terwijl gezondere mensen het niet kopen. Negatieve selectie kan ook gebeuren als ziekere mensen meer ziektekostenverzekering kopen of meer robuuste gezondheidsplannen, terwijl gezondere mensen minder dekking kopen.
Door een nadelige selectie loopt de verzekeraar een groter risico om door claims geld te verliezen dan voorspeld. Dat zou resulteren in hogere premies, wat op zijn beurt zou leiden tot meer negatieve selectie, omdat gezondere mensen ervoor kiezen om geen steeds duurdere dekking te kopen. Als ongunstige selectie ongecontroleerd zou doorgaan, zouden zorgverzekeraars niet rendabel worden en uiteindelijk failliet gaan.

Hoe ongewenste selectie werkt

Hier is een sterk vereenvoudigd voorbeeld. Laten we zeggen dat een zorgverzekeraar een abonnement op een gezondheidsplan verkocht voor $ 500 per maand. Gezonde 20-jarige mannen kijken misschien naar die maandelijkse premie en denken: "Heck, als ik onverzekerd blijf, zal ik waarschijnlijk niet het hele jaar door $ 500 uitgeven aan gezondheidszorg. Ik ga mijn geld niet verspillen aan maandelijks 500 dollar premies als de kans dat ik geopereerd moet worden of een dure zorgprocedure zo klein is. "
Ondertussen kijkt een 64-jarige zwaarlijvige diabetespatiënt met een hartaandoening waarschijnlijk naar de maandelijkse premie van $ 500 en denkt: "Wow, voor slechts $ 500 per maand zal deze zorgverzekeraar het grootste deel van mijn rekeningen voor de gezondheidszorg betalen voor het hele jaar ! Zelfs na het betalen van het eigen risico, is deze verzekering nog steeds een goede deal. Ik koop het! "
Deze ongunstige selectie resulteert in het lidmaatschap van het gezondheidsplan dat voornamelijk bestaat uit mensen met gezondheidsproblemen die dachten dat ze waarschijnlijk meer dan $ 500 per maand zouden uitgeven als ze hun eigen rekeningen voor de gezondheidszorg moesten betalen. Omdat het gezondheidsplan slechts $ 500 per maand per lid kost, maar meer dan $ 500 per maand per lid aan claims uitbetaalt, verliest het gezondheidsplan geld. Als de zorgverzekeraar iets doet om deze ongunstige selectie te voorkomen, verliest het uiteindelijk zoveel geld dat het niet in staat zal zijn om door te gaan met het betalen van claims.

Het vermogen van de ACA Limited Insurer om ongewenste selectie te voorkomen

Er zijn verschillende manieren waarop zorgverzekeraars negatieve selectie kunnen voorkomen of ontmoedigen. Regeringsverordeningen verhinderen echter dat zorgverzekeraars sommige van deze methoden gebruiken en het gebruik van andere methoden beperken.
In een niet-gereguleerde zorgverzekeringsmarkt, zorgverzekeraars zouden overnemen gebruiken om negatieve selectie te voorkomen. Tijdens het overnameproces onderzoekt de underwriter de medische geschiedenis, demografische gegevens, eerdere claims en leefstijlkeuzes van de aanvrager. Het probeert het risico te bepalen waarmee de verzekeraar te maken krijgt bij het verzekeren van de persoon die een ziektekostenverzekering aanvraagt.
De verzekeraar kan dan beslissen om geen ziektekostenverzekering te verkopen aan iemand die een te groot risico vormt of om een risicovoller persoon hogere premies aan te rekenen dan iemand die waarschijnlijk minder claims heeft. Bovendien kan een zorgverzekeraar zijn risico beperken door een jaarlijkse of levenslange limiet te stellen aan de hoeveelheid dekking die hij iemand biedt, door vooraf bestaande voorwaarden uit te sluiten van dekking of door bepaalde soorten dure gezondheidszorgproducten of -diensten uit te sluiten van dekking.
In de Verenigde Staten mogen zorgverzekeraars de meeste van deze technieken niet meer gebruiken, hoewel ze vóór 2014 op grote schaal werden gebruikt in de individuele (niet-groep) markt. De Affordable Care Act

verbiedt zorgverzekeraars om te weigeren ziektekostenverzekering te verkopen aan mensen met reeds bestaande aandoeningen.
verbiedt verzekeraars om mensen met reeds bestaande aandoeningen meer aan te rekenen dan gezonde mensen.
verbiedt gezondheidsplannen om jaarlijkse of levenslange dalingen van uitkeringen op te leggen.
vereist gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen om een uniform pakket van essentiële gezondheidsvoordelen te dekken; gezondheidsplannen kunnen bepaalde dure gezondheidszorgdiensten of producten niet uitsluiten van dekking.
elimineert in wezen het afsluiten van grootschalige medische uitgebreide ziekteverzekeringen (underwriting is nog steeds toegestaan voor dekking die niet wordt gereguleerd door de ACA, met inbegrip van zaken zoals kortetermijnziekenverzekeringen, beperkte uitkeringsregelingen en Medigap-plannen die zijn gekocht na het eerste registratievenster van de inschrijver)

Maar de ACA is ook ontworpen om verzekeraars te helpen voorkomen dat ongewenste selectie wordt voorkomen

Hoewel de Affordable Care Act veel van de instrumenten die zorgverzekeraars gebruikten om negatieve selectie in de afzonderlijke markt (en tot op zekere hoogte in de markt voor kleine groepen) te voorkomen, heeft geëlimineerd of beperkt, heeft het andere middelen vastgesteld om ongecontroleerde ongunstige selectie te helpen voorkomen.

Van 2014 tot 2018 vereiste de ACA dat alle legale inwoners van de Verenigde Staten een ziekteverzekering hadden of een belastingboete betaalden. Dit stimuleerde jongere, gezondere mensen die anders in de verleiding zouden zijn gekomen om geld te besparen door zonder ziekteverzekering te gaan om zich in een gezondheidsplan te laten inschrijven. Als ze zich niet inschreven, kregen ze te maken met een flinke belastingboete. De boete werd echter geëlimineerd eind 2018, als gevolg van de Tax Cuts and Jobs Act, die werd vastgesteld eind 2017. Het Congressional Budget Office schatte dat de eliminatie van de individuele mandaatboete zou leiden tot individuele marktpremies die zijn 10 procent hoger (elk jaar) dan ze zouden zijn geweest als de straf voortduurde. Die verwachte premieverhoging is een direct gevolg van ongunstige selectie, omdat het gezonde mensen zijn die waarschijnlijk hun dekking zullen laten vallen zonder de dreiging van een boete, wat resulteert in een ziekere groep mensen die in de verzekeringspool is achtergebleven.
Het biedt subsidies om mensen met een matig inkomen te helpen een ziekteverzekering te kopen in de uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen, waardoor ze eerder geneigd zijn een gezondheidsplan in te voeren. Deze factor is de voornaamste reden dat de ACA-conforme individuele markten in de meeste gebieden niet worden geconfronteerd met een dodelijke spiraal, ondanks aanzienlijke tariefstijgingen in 2017 en 2018 (de tarieven zijn in de meeste landen meestal gestabiliseerd vanaf 2019). De premiesubsidies groeien mee met de premies, wat betekent dat de dekking betaalbaar blijft voor mensen die subsidiabel zijn, ongeacht hoe hoog de verkoopprijzen zijn (helaas is er momenteel geen mechanisme om de dekking betaalbaar te houden voor mensen die niet komt niet in aanmerking voor premiesubsidie, gezonde mensen in die populatie zullen hun dekking eerder laten vallen als premies stijgen).

Het legt beperkingen op wanneer mensen zich mogen inschrijven voor een individueel gezondheidsplan voor de markt, zodat mensen niet kunnen wachten om een ziekteverzekering te kopen totdat ze ziek zijn en weten dat ze zorgkosten zullen maken. Mensen mogen zich alleen aanmelden voor een ziekteverzekering tijdens de jaarlijkse open inschrijvingsperiode elk najaar, of tijdens een beperkte tijd voor speciale inschrijvingen die wordt geactiveerd door bepaalde levensgebeurtenissen zoals het verliezen van een baangerelateerde ziekteverzekering, trouwen of verhuizen naar een nieuw gebied (en de daaropvolgende regels hebben de voorschriften met betrekking tot deze speciale inschrijvingsperioden aangescherpt, hetgeen een bewijs van de kwalificerende gebeurtenis vereist, en in veel gevallen vereist dat de persoon reeds een soort dekking had vóór de kwalificerende gebeurtenis). Deze beperkte inschrijvingsperioden waren al van toepassing op de door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering en Medicare, maar individuele marktplannen waren het hele jaar door beschikbaar vóór 2014 - hoewel met medische acceptatie in bijna elke staat.
Het maakt een korte wachttijd mogelijk tussen het moment dat iemand zich inschrijft voor een ziekteverzekering en de tijdsbepaling begint. De dekking treedt in werking 1 januari als een persoon zich inschrijft tijdens de open valperiode van inschrijving. Voor degenen die zich inschrijven tijdens een speciale inschrijvingsperiode, is de dekking van kracht vanaf de eerste van de volgende maand of de eerste van de tweede volgende maand, afhankelijk van de omstandigheden (in het geval van een nieuwe baby of geadopteerd kind is de dekking gedateerd geboortedatum of adoptiedatum; alle andere inschrijvingen hebben mogelijke ingangsdata).

Hiermee kunnen zorgverzekeraars rokers tot 50% hogere premies aanrekenen dan niet-rokers (sommige staten hebben deze voorziening beperkt of geëlimineerd).
Hiermee kunnen zorgverzekeraars ouderen tot drie keer meer in rekening brengen dan jongeren. Oudere mensen hebben doorgaans meer medische kosten dan jongere mensen en lopen daardoor een groter risico voor de verzekeraar.
Het stelde uniforme dekkingslagen vast op basis van actuariële waarde, waardoor verzekeraars meer kunnen aanrekenen voor gezondheidsplannen met een hogere actuariële waarde. Gold-plannen kosten meer dan bronzen plannen, dus consumenten die de meer robuuste dekking van een goudplan willen, moeten meer betalen om het te krijgen (merk op dat er een aantal prijsafwijkingen zijn op de individuele markt als gevolg van het besluit van de Trump-administratie om te stoppen met vergoeden verzekeraars voor reducties in kostendeling, in veel landen kunnen zilveren plannen duurder zijn dan sommige gouden plannen als resultaat).