Hoe Utilization Review werkt
Wie bekijkt het gebruik?
UR wordt gedaan door zorgverzekeraars, maar ook door ziekenhuizen, thuiszorgbedrijven en talloze andere zorgverleners. Het kan worden gedaan terwijl de zorg wordt gegeven, bekend als concurrent UR, of nadat de zorg is voltooid, bekend als retrospectieve UR.UR wordt vaak, maar niet altijd, gedaan door verpleegkundigen. Gewoonlijk hebben de verpleegkundigen protocollen die definiëren wat hoogwaardige zorg is en door wie en in welke setting het moet worden toegediend. UR-verpleegkundigen in ziekenhuizen en thuiszorgbedrijven werken nauw samen met hun UR-verpleegkundig-tegenhangers bij zorgverzekeringsbedrijven, evenals met het team voor kwaliteitsverbetering, het sociaal werk team, het ontslagplanningsteam en het klinische personeel dat zorg draagt voor de patiënt..
Soms is de verpleegkundige van het ziekenhuis UR ook de ontslagplanner. Wanneer UR en ontslagplanning worden gecombineerd in één functie, wordt dit casebeheer genoemd.
Een voorbeeld van overzicht van gebruik
Sam wordt halverwege de nacht na een auto-ongeluk door de noodafdeling op de ICU opgenomen. De volgende ochtend bekijkt de UR-verpleegkundige van het ziekenhuis het medische dossier van Sam en merkt hij al zijn medische problemen en behandelingen op.Ze raadpleegt haar protocollen om ervoor te zorgen dat de ICU de beste plaats is voor Sam om behandeld te worden. Het zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat Sam er baat bij zou hebben om overgebracht te worden naar een specialistische traumatische IC op het regionale traumacentrum. Als alternatief kan het zijn dat Sam's verwondingen niet zo ernstig zijn en zijn behandelingen niet zo ingewikkeld zijn om te rechtvaardigen dat hij op de ICU is; hij kan efficiënter en economischer worden verzorgd in de ICU step-down unit of op een chirurgische verdieping.
Meestal zal ze merken dat patiënten worden verzorgd op het juiste niveau van dienstverlening, dat Sam op de ICU moet zijn waar hij zich bevindt. Als haar protocollen echter suggereren dat een ander zorgniveau beter zou zijn, zou ze dit bespreken met de arts van Sam.
Soms kan de arts aanvullende informatie verstrekken die duidelijk maakt dat Sam gelijk heeft waar hij moet zijn. Andere keren wordt duidelijk dat Sam op een gepaste manier in een andere omgeving kan worden verzorgd, bijvoorbeeld de ICU step-down unit of de traum ICU van het regionale traumacentrum. Als dit het geval is, werkt de UR-verpleegkundige samen met de arts en het verplegend personeel om Sam te krijgen waar hij het beste en meest efficiënt kan worden verzorgd.
De verpleegkundige van het ziekenhuis UR communiceert met de UR-verpleegkundige in de ziektekostenverzekeringsmaatschappij van Sam. Het gezondheidsplan UR-verpleegkundige vergelijkt de klinische bevindingen en behandelingen van Sam met de protocollen van het gezondheidsplan. Vervolgens communiceert ze terug naar de ziekenhuisverpleegkundige, iets dat betekent dat het gezondheidsplan Sam's opname en behandeling goedkeurt en vier dagen ziekenhuisopname toestaat. Ze kan instructies toevoegen om contact met haar op te nemen als het duidelijk wordt dat Sam meer dan vier opnamedagen nodig heeft.
De verpleegster van het ziekenhuis UR volgt samen met Sam's vooruitgang elke dag of twee. Als het haar duidelijk wordt dat Sam niet gezond genoeg zal zijn om te worden ontslagen voordat de vier dagen die zijn goedgekeurd door de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan op zijn, neemt ze contact op met de UR-verpleegkundige van het zorgplan met een update over de conditie en behandelingen van Sam.
Als het ziekenhuis de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan op de hoogte stelt dat Sam niet klaar zal zijn om naar huis te gaan wanneer dit wordt verwacht, zal de UR-verpleegkundige van het zorgplan haar protocollen raadplegen en meer opnamedagen goedkeuren of een meer geschikte alternatieve zorginstelling voorstellen. Als Sam bijvoorbeeld behoefte heeft aan intensieve fysiotherapie, maar niet aan de andere medische diensten die acute-zorgziekenhuizen leveren, kan de UR-verpleegkundige van het zorgplan voorstellen Sam over te brengen naar een intramurale revalidatiecentrum waar hij de fysiotherapie en verpleegkundige zorg die hij nodig heeft, economischer kan krijgen..
Utilization Review in uw gezondheidsplan
UR gedaan door uw gezondheidsplan is vergelijkbaar met UR gedaan in een ziekenhuis, maar met een paar verschillen. Als een ziekenhuisopname UR bijvoorbeeld niet doorgeeft aan het gezondheidsplan, zal het gezondheidsplan de claim waarschijnlijk ontkennen wanneer het ziekenhuis de rekening verzendt. Uw zorgplan betaalt niet voor zorg waarvan het niet gelooft dat het medisch noodzakelijk is of zorg niet wordt geleverd in een geschikte omgeving.Dat gezegd hebbende, er zijn beroepsprocedures die u en uw arts kunnen gebruiken als uw gezondheidsplan een claim ontkent.
