Verplichte ziektekostenverzekering voordelen verklaard
Hoewel mandaten als zorgverzekeringseisen worden toegevoegd, zijn ze controversieel. Voorstanders van patiënten beweren dat mandaten bijdragen aan een adequate bescherming van de ziektekostenverzekering, terwijl anderen klagen dat mandaten de kosten van gezondheidszorg en ziekteverzekering verhogen.
Verplichte ziekteverzekering voordelen wetgeving
Gemachtigde ziekteverzekeringswetten die op federaal of staatsniveau worden aangenomen, vallen meestal in een van de drie categorieën:- Een vereiste dat gezondheidsplannen betrekking hebben op verschillende gezondheidszorgdiensten of -behandelingen, zoals behandeling tegen alcoholmisbruik, contraceptie, in-vitrofertilisatie, kraamdiensten, geneesmiddelen op recept en stoppen met roken.
- Een vereiste dat gezondheidsplannen dekking omvatten voor behandeling door andere zorgaanbieders dan artsen, zoals acupuncturisten, chiropractici, verpleegkundig verloskundigen, ergotherapeuten en maatschappelijk werkers.
- Een vereiste dat gezondheidsplannen betrekking hebben op personen ten laste en andere verwante personen, zoals geadopteerde kinderen, afhankelijke studenten, kleinkinderen en binnenlandse partners.
Overheidsopdrachten zijn over het algemeen niet van toepassing op collectieve verzekeringen voor eigen gezondheid in die staat, omdat zelfverzekerde plannen worden gereguleerd door federale wetgeving (ERISA) in plaats van door staatswetgeving. Als een staat bijvoorbeeld gezondheidsplannen nodig heeft om vasectomieën te behandelen (een paar hebben dit), dan is dat mandaat, naast de vrouwelijke contraceptieve dekking die vereist is krachtens de federale wetgeving, van toepassing op individuele marktplannen en door de werkgever gesponsorde plannen waarin de werkgever koopt dekking van een verzekeringsmaatschappij. Maar het zou niet van toepassing zijn op door de werkgever gesponsorde plannen waarbij de werkgever zelfverzekerd is, wat de meeste grote werkgevers doen (ze contracteren meestal met een verzekeringsmaatschappij om de voordelen te beheren, dus de werknemers zullen ID-kaarten hebben die een verzekering hebben bedrijfsnaam op hen). Onder de werknemers met een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering, was 61 procent gedekt door zelfverzekerde plannen in 2018. Dus de door de staat gemandateerde voordelen zijn eigenlijk niet van toepassing op de meerderheid van de mensen die hun verzekering ontvangen via een door de werkgever gesponsord plan.
Verplichte verzekeringsvoordelen en de kosten van ziektekostenverzekering
De meeste mensen - voor of tegen mandaten - zijn het erover eens dat verplichte gezondheidsvoordelen de ziektekostenpremies verhogen. Afhankelijk van het verplichte voordeel en hoe dat voordeel wordt bepaald, kunnen de verhoogde kosten van een maandelijkse premie stijgen van minder dan 1 procent tot meer dan 5 procent.Proberen te achterhalen hoe een verplicht te betalen voordeel een verzekeringspremie zal beïnvloeden, is erg ingewikkeld. De mandaatwetten verschillen van staat tot staat en zelfs voor hetzelfde mandaat kunnen de regels en voorschriften variëren.
De meeste staten geven bijvoorbeeld dekking voor chiropractors, maar het aantal toegestane bezoeken kan van staat tot staat verschillen. Eén staat kan het aantal chiropractorbezoeken tot vier per jaar beperken, terwijl een andere staat van verzekeraars kan eisen dat ze elk jaar maximaal 12 chiropractorbezoeken afleggen. Aangezien chiropractorservices duur kunnen zijn, kan het effect op ziektekostenpremies in de staat groter zijn met het genereuzere voordeel.
Een ander voorbeeld is onvruchtbaarheidsdekking, die niet vereist is volgens de federale wetgeving, maar vereist is door verschillende staten. In die landen is er een grote variatie in termen van wat moet worden gedekt in termen van onvruchtbaarheidsbehandeling, wat betekent dat de impact op premies aanzienlijk verschilt van staat tot staat.
Bovendien zou het ontbreken van mandaten ook kunnen toenemen de kosten van premies voor de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Als iemand met een medisch probleem zonder de noodzakelijke gezondheidszorg gaat omdat het niet door haar verzekering wordt gedekt, kan ze in de toekomst zieker worden en duurdere diensten nodig hebben. Een voorbeeld hiervan is het feit dat de tandheelkundige zorg voor volwassenen niet een van de essentiële gezondheidsvoordelen is die zijn voorgeschreven in het kader van de ACA, noch dat er voor volwassenen tandheelkundige zorg nodig is om onder Medicaid te vallen (in sommige landen is tandheelkundige dekking opgenomen in hun Medicaid-programma's, terwijl andere 't). Het resulterende gebrek aan toegang tot betaalbare tandheelkundige zorg kan leiden tot ernstige complicaties op de lange termijn.
Federale gemandateerde gezondheidsvoordelen
Federale wetgeving omvat een aantal verzekeringsgerelateerde mandaten:ACA essentiële gezondheidsvoordelen (EHB's)
De Affordable Care Act was een mijlpaal in termen van gemandateerde voordelen voor de gezondheid, het creëren van een universele verdieping in termen van de essentiële voordelen voor de gezondheid die moeten worden opgenomen in elk nieuw individu en een klein collectief gezondheidsplan in elke staat. De vereiste om EHB's op te nemen is van toepassing op alle individuele en kleine groepsplannen met ingangsdatum 1 januari 2014 of later. De lijst met EHB's omvat:
- Ambulante diensten (ambulante zorg)
- Hulpverleningsdiensten
- Hospitalisatie (intramurale zorg)
- Zwangerschap en pasgeboren zorg
- Stoornissen voor geestelijke gezondheid en middelengebruik
- Voorgeschreven medicijnen
- Rehabiliterende en habilitatieve diensten en apparaten
- Laboratoriumdiensten
- Preventieve zorg en beheer van chronische ziekten (bepaalde specifieke preventieve zorg is gratis voor alle nieuwe plannen, ongeacht of de deelnemer het aftrekbare product heeft gehaald).
- Pediatrische diensten, inclusief mondverzorging en gezichtsbehandeling (volwassen tandheelkundige en visuele dekking zijn niet verplicht om te worden gedekt, en er is enige flexibiliteit wat betreft de mandaten voor pediatrische tandheelkunde).
Met uitzondering van preventieve zorg en ziekenhuisopname doen EHB's dat wel niet moeten worden gedekt door grote groepsplannen ("grote groep" betekent over het algemeen plannen die worden aangeboden door werkgevers met meer dan 50 werknemers, hoewel er vier staten zijn waar "kleine groep" werkgevers omvat met maximaal 100 werknemers).
Grote groepsplannen zijn echter vrij robuust. En sommige andere mandaten (bijvoorbeeld de hieronder beschreven vereiste dat alle plannen die door werkgevers met 15 of meer werknemers worden aangeboden voor kraamzorg) gelden voor de grote groepsmarkt.
COBRA voortzetting dekking
COBRA biedt bepaalde voormalige werknemers en hun nabestaanden het recht om de dekking van maximaal 18 tot 36 maanden voort te zetten.
Dekking van adoptiekinderen
Bepaalde gezondheidsplannen moeten kinderen onder families onderdak bieden voor adoptie onder dezelfde voorwaarden die van toepassing zijn op natuurlijke kinderen, ongeacht of de adoptie definitief is geworden of niet.
Voordelen voor de geestelijke gezondheid
Als een gezondheidsplan diensten voor geestelijke gezondheidszorg dekt, moeten de limieten voor de jaarlijkse of levensduurdollar gelijk zijn aan of hoger dan de limieten voor reguliere medische voordelen. Dit staat bekend als pariteit voor geestelijke gezondheid en komt voort uit een federale wet die in 1996 werd aangenomen.
Minimaal ziekenhuisverblijf voor pasgeborenen en moeders
Volgens de 'Health Protection Act' van Newborns and Mothers uit 1996 mogen gezondheidsplannen de voordelen voor de duur van een verblijf in het ziekenhuis met betrekking tot de bevalling niet beperken voor de moeder of het pasgeboren kind..
Reconstructieve chirurgie na borstamputatie
Een zorgplan moet iemand voorzien die een uitkering ontvangt die verband houdt met een borstamputatie met dekking voor de reconstructie van de borst waarop een borstamputatie is uitgevoerd.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Gehandicapte en niet-geoorloofde personen moeten dezelfde voordelen krijgen met betrekking tot premies, aftrekbare bedragen, dekkingslimieten en reeds bestaande wachtvoorwaarden voor aandoeningen.
Family and Medical Leave Act (FMLA)
Vraagt een werkgever om de ziektekostenverzekering gedurende de duur van een FMLA-verlof te handhaven.
Wet op de uniforme dienst voor arbeids- en werkloosheidsrechten (USERRA)
Geeft een werknemer recht op voortzetting van de ziektekostenverzekering volgens de gezondheidsplannen van de werkgever bij afwezigheid op het werk als gevolg van service in de geüniformeerde diensten.
Zwangerschapsdiscriminatiewet
Gezondheidsplannen die door werkgevers met 15 of meer werknemers worden bijgehouden, moeten dezelfde mate van dekking bieden voor zwangerschap als voor andere aandoeningen. Dit is federale wetgeving sinds de late jaren 1970. Maar voor mensen die een ziekteverzekering op de individuele markt kochten, bevatte het grootste deel van de beschikbare plannen helemaal geen zwangerschapsuitkeringen tot 2014. Sommige staten hadden vóór 2014 moederschapsdekking voor hun individuele markten verplicht gesteld, maar er was geen federale vereiste totdat de ACA omvatte moederschapsdekking als een essentieel gezondheidsvoordeel.
State Mandated Health Benefits
De staten verschillen sterk in aantal en type verplichte voordelen, maar in alle 50 staten zijn er ongeveer tweeduizend mandaten voor de voordelen die in de afgelopen 30 jaar zijn ingesteld..U kunt informatie over individuele staatsmandaten vinden uit verschillende bronnen:
- De verzekeringsafdeling van uw staat, die u kunt raadplegen via de website van de National Association of Insurance Commissioners
- De Nationale Conferentie van Staatswetgevers (NCSL)
- De Kaiser Family Foundation's compilatie van State Health Facts
Dat is de minimumstandaard waaraan de plannen moeten voldoen, maar staten kunnen verder gaan dan de vereisten van de ACA. Enkele voorbeelden van aanvullende staatsspecifieke uitkeringsmandaten zijn onvruchtbaarheidsdekking, autismedekking en beperkende out-of-pocketkosten voor recepten.
.
