Medische noodzaak Definitie in ziekteverzekering

Ziekteverzekeringsmaatschappijen verstrekken alleen dekking voor gezondheidsgerelateerde diensten die zij definiëren of bepalen als medisch noodzakelijk. Medicare, bijvoorbeeld, definieert medisch noodzakelijk als: "Diensten of benodigdheden die nodig zijn voor de diagnose of behandeling van uw medische toestand en die voldoen aan de geaccepteerde normen van de medische praktijk."
Medische noodzaak verwijst naar een beslissing van uw gezondheidsplan dat uw behandeling, test of procedure noodzakelijk is voor uw gezondheid of om een ​​gediagnosticeerd medisch probleem te behandelen.
De meeste zorgplannen betalen niet voor gezondheidszorgdiensten die zij medisch niet noodzakelijk achten. Het meest voorkomende voorbeeld is een cosmetische ingreep, zoals het injecteren van medicijnen (zoals Botox) om rimpels in het gezicht of buikwandcorrecties te verminderen (maar 'cosmetische' ingrepen die voor restauratieve doeleinden worden gedaan, worden over het algemeen gedekt door een ziekteverzekering, zoals borstreconstructie na een borstamputatie, plastische chirurgie na een blessure, of reparatie van aangeboren afwijkingen zoals gespleten gehemelte). Veel zorgverzekeraars zullen ook geen procedures afdekken waarvan zij vaststellen dat ze experimenteel zijn of niet werken.

Criteria om medische noodzaak vast te stellen

Medicare en particuliere verzekeraars hebben verschillende criteria om te bepalen of een bepaalde procedure medisch noodzakelijk is op basis van de omstandigheden van de patiënt. Medicare gebruikt National Coverage Determinations en private Medicare-pakketten (Medicare Advantage) gebruiken lokale dekkingbepalingen om ervoor te zorgen dat aan de criteria voor medische noodzaak wordt voldaan. Particuliere verzekeraars die niet-Medicare-plannen aanbieden, kunnen hun eigen criteria bepalen (die mogelijk wel of niet overeenkomen met de criteria van Medicare), hoewel ze verplicht zijn om dekking te bieden die in overeenstemming is met wettelijke en federale uitkeringsmandaten..

Medisch gebruik van marihuana

Het gebruik van marihuana om medische redenen is een prominente zaak van 'medische noodzaak'. Cannabis is een plant met actieve ingrediënten waarvan mensen melden dat ze effectief zijn bij pijnbestrijding bij verschillende aandoeningen, meestal neuropathisch van aard, waar veel pijnstillers niet goed werken.
Medische marihuana werd voor het eerst legaal onder statuut van de staat met de passage van California's Proposition 215 in 1996. Tegen mei 2019 was het medische gebruik van cannabis legaal in 33 staten en het District of Columbia.
Echter, als een Schedule I-medicijn onder de Controlled Substance Act, is marihuana volgens de federale wetgeving illegaal. Programma I-medicijnen worden door de Drug Enforcement Administration gedefinieerd als zijnde "geen medisch gebruik momenteel aanvaard en een groot potentieel voor misbruik". Interessant is dat cocaïne en methamfetamine beide worden geclassificeerd als Schedule II-geneesmiddelen, waardoor ze een stap lager worden gezet in het DEA-systeem voor het classificeren van "aanvaardbaar medisch gebruik en het misbruik- of afhankelijkheidspotentieel van het medicijn".
Marihuana is ook niet goedgekeurd door de FDA, deels omdat de Schedule 1-classificatie het de FDA moeilijk heeft gemaakt om adequate onderzoeken uit te voeren om de veiligheid en werkzaamheid te bepalen. In de afgelopen vier decennia zijn er herhaalde voorstellen geweest om de Schedule 1-classificatie voor marihuana te wijzigen. En hoewel de DEA tot dusverre heeft geweigerd de classificatie van marihuana te wijzigen, heeft het bureau een aantal CBD-producten verlaagd (met een THC-gehalte van minder dan 0,1 procent) van schema 1 tot schema 5 in 2018.
De DEA kwam in 2016 ook overeen om het aantal door DEA goedgekeurde faciliteiten voor het kweken van marihuana voor onderzoeksdoeleinden te verhogen, hoewel er vanaf 2018 niets was veranderd. Er is nog maar één zo'n faciliteit (aan de Universiteit van Mississippi), maar de DEA merkte op in 2016 dat aanvullende goedgekeurde leveranciers FDA-goedgekeurde onderzoekers zouden kunnen voorzien van "een gevarieerder en robuuster aanbod van marihuana."
Voorlopig echter, vanwege de classificatie van marihuana als een Schedule I-medicijn (met "geen momenteel geaccepteerd medisch gebruik"), de illegaliteit ervan onder federale wetten en het ontbreken van enige FDA-goedkeuring, dekken ziektekostenverzekeringsplannen geen medische marihuana, ongeacht of de nationale wetgeving het wettig acht, en ongeacht of een arts het medisch noodzakelijk acht. Maar synthetisch THC kan worden opgenomen in de gedekte drugslijst van een ziektekostenverzekering.

Controleer met uw gezondheidsplan

Het is belangrijk om te onthouden dat wat u of uw arts als medisch noodzakelijk beschouwt, mogelijk niet consistent is met de dekkingsregels van uw zorgplan. Voordat je een procedure hebt, vooral een procedure die mogelijk duur is, bekijk je het handboek voor voordelen om zeker te zijn dat het gedekt is. Als u het niet zeker weet, neemt u contact op met de klantenservice van uw gezondheidsprogramma.
Het is ook belangrijk dat u de regels begrijpt die uw gezondheidsplan kan hebben met betrekking tot pre-autorisatie. Uw plan kan van u en uw arts vereisen dat u goedkeuring krijgt van het gezondheidsplan voordat een niet-noodprocedure wordt uitgevoerd, zelfs als dit medisch noodzakelijk wordt geacht en onder het plan valt - anders kan het plan de claim ontkennen.

Begrijp uw recht op beroep

Gezondheidsplannen hebben beroepsprocessen (robuuster gemaakt onder de Wet op betaalbare gezondheidszorg) die patiënten en hun artsen in staat stellen in beroep te gaan wanneer een verzoek om toestemming wordt afgewezen. Hoewel er geen garantie is dat het beroep succesvol zal zijn, garandeert de ACA uw recht op een externe beoordeling als uw beroep niet succesvol is via het interne beoordelingsproces van uw zorgverzekeraar, ervan uitgaande dat u geen grootschalig gezondheidsplan hebt.