Network Gap Exceptions-Wat ze zijn en hoe ze werken

Een uitzondering op de netwerkkloof is een hulpmiddel dat zorgverzekeraars gebruiken om te compenseren voor hiaten in hun netwerk van gecontracteerde zorgaanbieders. Wanneer uw zorgverzekeraar u een uitzondering op de netwerkkloof biedt, ook wel een uitzondering voor een klinische kloof genoemd, kunt u de gezondheidszorg van een niet-netwerkaanbieder krijgen terwijl u de lagere kosten voor het delen van het netwerk betaalt.

Wat een uitzondering voor netwerkopeningen is

Zonder een uitzondering op een netwerkhiaat, wanneer u een externe netwerkprovider ziet, betaalt u meer dan u zou hebben betaald als u een provider in het netwerk had gebruikt. Als u een HMO of een EPO heeft, betaalt uw zorgplan niet één dubbeltje van de kosten van uw out-of-network zorg tenzij u een uitzondering op de netwerkhiaat krijgt. Als u een PPO- of POS-plan hebt, helpt uw zorgplan u te betalen voor de zorg die u buiten het netwerk krijgt. Uw eigen risico, co-assurantie en copayments zullen echter aanzienlijk groter zijn wanneer u een niet-netwerkaanbieder gebruikt dan wanneer u een aanbieder in het netwerk gebruikt.
Als u een uitzondering op een netwerkhiaat bij uw zorgverzekeraar aanvraagt, vraagt u de verzekeraar formeel om de zorg die u van een niet-netwerkaanbieder verkrijgt, af te dekken tegen de nettarieven. Als uw verzekeraar de uitzondering op de netwerkhiaat toestaat, betaalt u de lagere in het netwerk aftrekbare, copide of co-assurantie voor die specifieke out-of-network zorg.

Waarom een uitzondering op een netwerkhiaat kan helpen

Ten eerste moet u zich ervan bewust zijn dat uw gezondheidsplan niet van plan is om een uitzondering op de netwerkhiaat toe te staan. Het is extra werk voor hen en het kan uiteindelijk ook duur voor hen zijn. Als het zorgplan echter geen provider in uw netwerk heeft die in uw regio is of als die provider niet in staat is om de gezondheidszorg te bieden die u nodig heeft, is het niet eerlijk om u hogere kosten te laten delen alleen omdat gezondheidsplan heeft geen voldoende robuust providernetwerk. Verzekeraars kunnen dus een uitzondering op de netwerkhiaat toekennen, zodat u de zorg die u nodig hebt van een niet-netwerkaanbieder kunt krijgen zonder dat u meer hoeft te betalen dan u zou moeten betalen.

Redenen voor een uitzondering op een netwerkhiaat

Het is onwaarschijnlijk dat u een uitzondering voor een netwerkhiaat krijgt, tenzij het volgende waar is:

De zorg die u aanvraagt, is een gedekt voordeel en is medisch noodzakelijk.
Er is geen in-netwerkprovider die binnen een redelijke afstand de service kan bieden die u nodig hebt. Elk gezondheidsplan bepaalt zelf wat een redelijke afstand is. In sommige gezondheidsplannen is het mogelijk 50 mijl. In andere kan het een grotere of kleinere afstand zijn.

Als uw situatie voldoet aan de bovenstaande vereisten en u een externe provider hebt gevonden die aan al uw behoeften voldoet, kunt u een aanvraag indienen bij uw ziekteverzekeringsmaatschappij voor een uitzondering op de netwerkhiaat. In sommige gevallen is de buiten het netwerkaanbieder mogelijk bereid om dit voor u te doen; in andere gevallen moet je het zelf doen.
Vraag om de uitzondering op de netwerkhiaat voorafgaand aan het krijgen van de zorg. Als u wacht tot nadat u de zorg hebt ontvangen, verwerkt uw gezondheidsplan de claim als out of netwerk en betaalt u meer.

Een uitzondering op een netwerkhiaat dekt slechts één specifieke service

Een uitzondering op de netwerkhiaat geeft u geen carte blanche om een buiten het netwerk gelegen provider te zien voor welke service u maar wilt, op elk gewenst moment. In plaats daarvan, wanneer een verzekeraar een uitzondering op de netwerkhiaat toestaat, dekt de uitzondering gewoonlijk slechts één specifieke service die door een bepaalde buiten het netwerk verlopende aanbieder wordt verleend gedurende een beperkt tijdsbestek.

Wat jij'll Behoefte aan uw uitzonderingsverzoek

De informatie die u nodig hebt bij het aanvragen van een uitzondering op de netwerkhiaat, omvat:

De CPT- of HCPCS-code die de gezondheidszorgdienst of -procedure beschrijft die u nodig hebt.
De ICD-10-code die uw diagnose beschrijft.
De contactgegevens van de netwerkaanbieder buiten het netwerk.
Een periode waarin u verwacht de gevraagde service te ontvangen. Bijvoorbeeld van 1 februari 2018 tot 31 juli 2018.
De namen van eventuele netwerkproviders van dezelfde specialiteit binnen uw geografische gebied, samen met een uitleg waarom deze specifieke netwerkprovider niet in staat is om de service uit te voeren.

Om ervoor te zorgen dat de uitzondering op de netwerkhiaat de benodigde services bevat, haalt u de CPT-codes, HCPCS-codes en ICD-10-codes op bij uw externe netwerkprovider. Als dit moeilijk is omdat u nog geen afspraak hebt gehad bij die aanbieder, kan de arts die u heeft doorverwezen mogelijk de benodigde medische codes verstrekken.

Uitleggen waarom uw In-Network Provider heeft gewonnen't Snijd het

Als er in-netwerkproviders zijn van dezelfde specialiteit als de externe netwerkprovider waarvoor u een uitzondering voor een netwerkhiaat aanvraagt, moet u uw zorgverzekeraar uitleggen waarom u het in-netwerk niet kunt gebruiken leverancier.
Hier is een voorbeeld. Laten we zeggen dat je een ooroperatie nodig hebt en een uitzondering voor een netwerkkloof vraagt om een out-of-network otolaryngoloog die de operatie uitvoert te dekken. Er is echter een otolaryngoloog in het netwerk binnen uw geografische gebied. De otolaryngoloog in het netwerk is bejaard, heeft een handtremor en voert dus geen operatieve ingreep meer uit. Als u niet proactief bent in het uitleggen van uw gezondheidsplan waarom de otolaryngoloog in het netwerk niet de gewenste service kan verlenen, wordt uw verzoek waarschijnlijk afgewezen.

Wat te doen als uw aanvraag is afgewezen

Geef niet op, zelfs als uw verzoek wordt afgewezen. Bel uw zorgverzekeraar om erachter te komen waarom. Soms worden verzoeken om een eenvoudige reden geweigerd, zoals:

De verzekeraar kon geen contact opnemen met het kantoor van de niet-netwerkaanbieder.
De verzekeraar denkt dat er netwerkproviders zijn die dezelfde service kunnen bieden.
De verzekeraar heeft niet uw juiste adres en denkt daarom dat u dichter bij in-netwerkproviders woont dan u.

Al deze fouten kunnen worden verholpen. Als u eenmaal begrijpt waarom het verzoek is afgewezen, kunt u tegen die beslissing in beroep gaan of een geheel nieuw verzoek indienen met aanvullende informatie om uw verzoek te ondersteunen.