Inzicht in de Medicare Part D Coverage Gap

Het gat in de doughnut, of de dekkingstussenruimte, was lange tijd een van de meest controversiële onderdelen van de Medicare Part D voorgeschreven medicijnvoordeel en van zorg voor veel mensen die zich hebben aangesloten bij een Part D-drugsprogramma. Het goede nieuws is dat het gestaag kleiner wordt als gevolg van de Affordable Care Act. Het zou tegen 2020 moeten zijn afgerond, maar moest een jaar eerder (in 2019) worden gesloten voor merkgeneesmiddelen, dankzij de Bipartisan Budget Act van 2018.
Vanaf 2020 zal er ook voor generieke geneesmiddelen geen donut meer zijn; je betaalt maximaal 25 procent van de kosten van je medicijnen als je eenmaal je eigen risico hebt gehaald (als je die hebt), of een kleinere hoeveelheid kostendeling als je plan een ander voordeelontwerp gebruikt.

De Donut Hole raken

Hoewel alle receptplichtige geneesmiddelen de dekkingstussenkring in hun literatuur en reclame moeten verklaren, schrikken veel ingeschreven personen er abrupt van copayments te maken of betalen ze 25 procent van de medicijnkosten aan het betalen van een veel groter percentage zodra ze de donut hebben betreden gat. Niet iedereen op Medicare zal echter de dekkingstekort betreden en als je in aanmerking komt voor extra hulp bij het betalen van je Medicare Deel D-kosten, val je ook niet in het donutgat..
Vanaf 2019 is er alleen een gat in de doughnut voor generieke geneesmiddelen, en de toename van de out-of-pocket uitgaven in het donutgat is veel milder dan enkele jaren geleden.

Hoe de Donut Hole werkt

Dit is het standaard Medicijnvoorschrift voor deel D dat Medicare in 2019 nodig heeft (plannen voor deel D kunnen genereuzere voordelen bieden, maar dit zijn de minimale dekkingsvereisten):

Als u lid wordt van een Medicare-medicijnvoorschrift, moet u wellicht tot de eerste $ 415 van uw medicijnkosten betalen, afhankelijk van uw plan. Dit staat bekend als het eigen risico. Sommige plannen hebben geen eigen risico of hebben een kleiner eigen risico.
Tijdens de eerste dekkingsfase (nadat het eigen risico is voldaan, ervan uitgaande dat het plan een aftrekbaar bedrag heeft), betaalt u een copayment of co-assurantie, en betaalt uw Part D-drugsplan zijn aandeel voor elk gedekt medicijn tot uw gecombineerd bedrag (inclusief uw aftrekbaar bedrag) $ 3.820.
Zodra jij en je Part D-drugsplan $ 3.820 hebben uitgegeven voor gedekte drugs, zul je in het donut-gat voor generieke geneesmiddelen zitten (aangezien het bedrag dat je plan betaalt ook wordt meegerekend, zul je dit niet persoonlijk zoveel uitgegeven hebben -pocket drugskosten tegen de tijd dat u het donutgat bereikt). Voorafgaand aan 2011 moest u de volledige kosten van uw geneesmiddelen op recept betalen terwijl u in het donutgat zat. Vanaf 2011 begon er echter een korting te gelden voor de kosten van geneesmiddelen, terwijl ingeschrevenen zich in het donutgat bevonden. In 2019 betaalt u niet meer dan 37 procent van de kosten van gedekte generieke geneesmiddelen (zoals oorspronkelijk gepland, zou u niet meer dan 30 procent van de kosten van merkgeneesmiddelen hebben betaald terwijl u in het donutgat in 2019 zat, maar de Bipartisan Budgetwet van 2018 verlaagde dit tot 25 procent, wat hetzelfde is als de limiet die van toepassing is voordat de totale uitgaven $ 3.820 bereikten - dus er is geen donutgat meer voor merkgeneesmiddelen).

Het donutgat gaat door totdat uw totale out-of-pocket-kosten $ 5.100 bedragen. Dit jaarlijkse out-of-pocket uitgavenbedrag omvat uw jaarlijkse aftrekbare, copayment- en medeverzekeringsbedragen, en het bevat ook de korting van de fabrikant op de geneesmiddelen die u krijgt terwijl u zich in de dekkingsruimte bevindt (dus hoewel u slechts 25 procent van de kosten van merkgeneesmiddelen betaalt terwijl u zich in het donutgat in 2019 bevindt, wordt 95 procent van de kosten van het medicijn geteld op uw out-of-pocket kosten, waardoor u uit de donut komt gat eerder).
Wanneer uw geneesmiddelenbesteding in 2019 $ 5.100 bereikt, eindigt de dekkingskloof en betaalt uw geneesmiddelenplan de meeste kosten van uw gedekte geneesmiddelen voor de rest van het jaar. Je bent dan verantwoordelijk voor een kleine nabetaling ($ 3,40 of $ 8,50, afhankelijk van het feit of het medicijn generiek is / voorkeurssymbool of niet-geprefereerde merknaam) of co-assurantie (5 procent van de kosten), welke het beste is. Dit niveau, wanneer u slechts een heel klein deel van uw geneesmiddelenkosten betaalt, staat bekend als een catastrofale dekking.

De hierboven uiteengezette kosten omvatten alleen de kosten van voorgeschreven medicijnen. Ze omvatten niet de maandelijkse premie die u betaalt voor het medicijnplan op recept.

Dekking kan verschillen afhankelijk van uw plan

Het is belangrijk om te begrijpen dat uw D-plan voor geneesmiddelen op recept alleen kan afwijken van het standaard Medicare-plan als het plan u een beter voordeel biedt. Uw plan kan bijvoorbeeld het bedrag van het eigen risico verminderen of verlagen. En uw plan kan generieke medicijnen of merkgeneesmiddelen van uw voorkeur in de dekkingskloof betalen.

Gezondheidshervorming en Medicare Deel D

Sectie 3301 van de Affordable Care Act, ondertekend in de wet van 23 maart 2010, maakt wijzigingen in Medicare Deel D om uw contante kosten te verminderen wanneer u het donutgat bereikt, waaronder:

Als u in 2010 uitgaven had in de dekkingskloof, had u een korting van $ 250 moeten ontvangen van Medicare.
Vanaf het begin van 2011 kreeg je een korting van 50 procent op de totale kosten van merkgeneesmiddelen in de kloof als je het donutgat bereikte.
Medicare begon vanaf 2012 extra kortingen in te voeren op de kosten van zowel merk- als generieke geneesmiddelen. Vanaf 2019 betaal je 25 procent van de kosten van merkgeneesmiddelen terwijl je in het donutgat zit (wat hetzelfde is als het bedrag dat je betaalt nadat je het eigen risico hebt bereikt, maar voordat je het donutgat bent binnengegaan) en 37 procent van de kosten van generieke geneesmiddelen.

Tegen 2020, in plaats van het betalen van 100 procent van de kosten van uw voorgeschreven medicijnen terwijl u in het donutgat zit, is uw verantwoordelijkheid maximaal 25 procent voor zowel merknaam als generieke geneesmiddelen.

Medicare Deel D Voorbeelden

Om een beter begrip te krijgen van hoeveel medicijnen u op Medicare D kunt krijgen, zijn hier enkele voorbeelden:
Charley Smith
Charley Smith neemt drie medicijnen om zijn hoge bloeddruk en hoge cholesterol te behandelen. Deze medicijnen zullen hem in 2019 ongeveer $ 1.200 kosten. Charley schreef zich in voor een Medicare-medicijnvoorschrift met een lage premie en biedt het standaard Medicare-medicijnvoordeel, inclusief een aftrekbare en standaarddrugsdekking in het donutgat.
Dit is wat zijn voorgeschreven medicijnen zullen kosten in het plan dat hij heeft geselecteerd:

Charley betaalt een eigen risico van $ 415.
Vervolgens betaalt hij 25 procent (co-assurantie) van de resterende kosten van zijn medicijnen van $ 795 ($ 1200 - $ 415 = $ 785). Zijn extra out-of-pocket kosten tijdens deze initiële dekkingsperiode zijn $ 196. ($ 785 x 25 procent = $ 196).
Aangezien Charley de aanvankelijke dekkingslimiet van $ 3.820 niet heeft bereikt, zal hij het donutgat niet betreden.

Charley's totale geschatte jaarlijkse out-of-pocket medicijnkosten op recept met zijn Medicare Deel D-plan zal $ 415 (aftrekbaar) + $ 196 zijn (zijn 25 procent aandeel in zijn medicatiedekking) = $ 611 (plus zijn maandelijkse premies voor het Medicare Deel D-plan).
Mary Jones
Mary Jones neemt drie medicijnen om haar diabetes type 2, hoge bloeddruk en hoog cholesterol te behandelen, allemaal merkgeneesmiddelen. Deze medicijnen zullen haar in 2019 ongeveer $ 4.500 kosten. Mary is lid geworden van een Medicare-medicijnvoorschrift dat het standaard Medicare-medicijnvoordeel biedt, inclusief een aftrekbare en standaard dekking in het donutgat.
Dit is wat haar voorgeschreven medicijnen zullen kosten in het plan dat ze heeft geselecteerd:

Mary betaalt een eigen risico van $ 415.
Vervolgens betaalt ze 25 procent van de kosten van haar medicijnen voor de volgende $ 3,405 aan medicijnen (dat is de $ 3.820 cap minus het aftrekbare bedrag van $ 415) totdat ze de dekkingstekort bereikt. Haar extra out-of-pocket kosten tijdens deze initiële dekkingsperiode zullen ongeveer zijn $ 851 (sinds $ 3,405 maal 25 procent = $ 851,25).
Omdat Mary $ 3.820 bereikte bij het uitgeven van medicijnen ($ 415 + $ 3.405 = $ 3.820), zal ze het donutgat betreden. Vóór 2011 was Mary op dit moment verantwoordelijk voor 100 procent van haar kosten. Omdat alle medicijnen van Mary echter merknamen zijn, hoeft ze in het donutgat maar 25 procent van de medicijnkosten te betalen (als ze zou beginnen generieke medicijnen te nemen, zou ze 37 procent van de kosten van die medicijnen moeten betalen) drugs terwijl in het donutgat). Ze moet nog eens $ 1.280 aan drugskosten verzamelen voordat ze uit het donut-gat komt, maar zowel haar eigen kosten (25 procent van de kosten van de medicijnen) en de 70 procent korting die de medicijnfabrikant biedt, tellen mee voor die $ 1.280. Dus terwijl dat in de totale drugskosten ongeveer $ 1.347 zal kosten ($ 1.280 gedeeld door 95 procent), hoeft Maria slechts ongeveer $ 337 uit haar eigen zak terwijl ze in het donut-gat zit (25 procent van die $ 1.347).

Hoewel het donutgat is gesloten voor merkgeneesmiddelen (wat betekent dat de inschrijver slechts 25 procent van de kosten betaalt terwijl hij in het donutgat zit), is het concept van het donutgat nog steeds belangrijk in termen van uitstappen van het donutgat en verschuift naar een catastrofale dekking. Als Mary gedurende het jaar extra dure medicijnen zou krijgen en haar geneesmiddelenuitgaven drastisch zouden toenemen, zou de bovengrens van het donutgat financiële bescherming bieden, zodat ze slechts bescheiden copays of 5 procent van de kosten van haar medicijnen zou betalen na het catastrofale dekkingsniveau bereiken.

De geschatte jaarlijkse out-of-pocket medicijnkosten van Mary's voor het jaar met haar Medicare Part D-plan bedragen $ 415 (aftrekbaar) + $ 851 (haar 25 procent aandeel in haar dekkingsgraad voor het donutgat) + $ 337 (wat ze moet doen) betalen terwijl je in het donutgat zit) = $ 1,603 (plus haar maandelijkse premies voor het Medicare Deel D-plan).