Inzicht in uw gezondheidsplan Geneesmiddelformularium

Een formuleringsmiddel voor geneesmiddelen is een lijst van geneesmiddelen op recept, zowel generieke als merknamen, die de voorkeur hebben van uw gezondheidsplan. Uw gezondheidsplan kan alleen betalen voor medicijnen die op deze "voorkeurslijst" staan. Bovendien betalen zorgplannen alleen voor medicijnen die zijn goedgekeurd voor verkoop door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).
Het doel van het formularium van uw gezondheidsplan is om u te begeleiden naar de minst dure medicijnen die voldoende effectief zijn voor het behandelen van uw gezondheidstoestand. U betaalt meer als u en uw arts een medicijn kiezen dat niet op het formularium van uw gezondheidsplan staat vermeld.
Gezondheidsplannen vragen artsen vaak om medicijnen voor te schrijven die zijn opgenomen in het formularium, waar mogelijk. Veel gezondheidsplannen beoordelen of een arts het formularium voor het gezondheidsplan al dan niet gebruikt. Zo niet, dan kan het gezondheidsplan met de arts communiceren en haar aanmoedigen om medicijnen op het formularium te gebruiken.
Een Dr. Mike-tip: als u de voordelen van uw plan niet begrijpt, zult u misschien verrast zijn wanneer u de volledige verkoopkosten voor uw recept moet betalen.

Wie kiest de medicijnen op het formularium?

In de meeste gezondheidsplannen wordt het formularium ontwikkeld door een farmaceutisch en therapeutisch comité bestaande uit apothekers en artsen uit verschillende medische specialismen..
De commissie beoordeelt nieuwe en bestaande medicijnen en selecteert geneesmiddelen die moeten worden opgenomen in het formularium van het gezondheidsplan op basis van veiligheid en hoe goed ze werken. De commissie selecteert vervolgens de meest kosteneffectieve geneesmiddelen in elke therapeutische klasse. Een therapeutische klasse is een groep medicijnen die een specifieke gezondheidstoestand behandelen of die op een bepaalde manier werken. Antibiotica worden bijvoorbeeld gebruikt voor de behandeling van infecties.
Onder de hervormingen die tot stand zijn gebracht door de Affordable Care Act, moeten individuele en kleine groepsplannen ten minste één geneesmiddel uit elke US Pharmacopeia (USP) -categorie en -klasse bevatten, OF hetzelfde aantal geneesmiddelen in elke USP-categorie en -klasse als het benchmarkplan van de staat, welke groter is.
Gewoonlijk wordt het formularium jaarlijks bijgewerkt, hoewel het het hele jaar door kan worden gewijzigd. Sommige veranderingen zijn afhankelijk van de beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen en andere vinden plaats als de FDA van mening is dat een geneesmiddel onveilig is.

Wat is een eigen betaling?

De eigen bijdrage is uw aandeel in de kosten van een recept, wanneer het wordt aangeduid als een vast bedrag. Als uw plan bijvoorbeeld Tier 1-medicijnen bestrijkt met een copayment van $ 20 en Tier 2-medicijnen met een copayment van $ 40, zijn dit de bedragen die u betaalt wanneer u een recept invult, en de resterende kosten worden betaald door uw gezondheidsplan.

Wat is Coinsurance?

Als uw gezondheidsplan gebruik maakt van co-assurantie voor dekking op doktersrecept (zeer gebruikelijk voor geneesmiddelen in niveau 4 en hoger, zelfs als geneesmiddelen op een lager niveau zijn bedekt met een copay), betekent dit dat u een percentage van de kosten van het geneesmiddel betaalt, in plaats van een copay-bedrag instellen. Dus als een Tier 4-medicijn $ 1.000 kost en je plan 30 procent co-verzekering heeft voor Tier 4, betekent dit dat je verantwoordelijk bent voor $ 300 van de kosten wanneer je het recept invult.
Voor sommige aandoeningen - zoals MS, bijvoorbeeld - worden alle beschikbare geneesmiddelen beschouwd als speciale medicijnen, wat betekent dat ze zich meestal in Tier 4 of hoger bevinden en dat co-assurantie vaak van toepassing is. Het resultaat kan een zeer hoge kostendeling voor de verzekerde zijn, maar de totale out-of-pocketlimieten die door de ACA worden opgelegd resulteren in het zorgplan dat uiteindelijk 100 procent van de kosten ophaalt, zodra het lid haar kostendelende limiet heeft bereikt voor het jaar.
In 2018 is de maximale out-of-pocket voor essentiële voordelen voor het netwerk (inclusief receptgeneesmiddelen die op het formularium van een gezondheidsplan staan, evenals alle andere overdekte netwerkzorg die de patiënt gedurende het jaar ontvangt) $ 7.350 voor een enkele persoon. In 2019 is de bovengrens van de totale out-of-pocket kosten $ 7.900. Maar veel gezondheidsplannen hebben out-of-pocket caps die ruim onder deze bovengrenzen liggen.

Wat is een formulariumlaag??

Geneesmiddelen op een formularium worden meestal gegroepeerd in lagen, en uw co-betaling of co-verzekering wordt bepaald door het niveau dat van toepassing is op uw medicatie. Een typisch geneesmiddelenformularium omvat vier of vijf niveaus. Het laagste niveau heeft de laagste kostendeling, terwijl geneesmiddelen op het hoogste niveau de hoogste kosten delen.
Niveau 1 heeft de laagste eigen bijdrage en bevat meestal generieke geneesmiddelen.
Niveau 2 heeft een hogere co-betaling dan niveau 1 en kan niet-geprefereerde generieke geneesmiddelen en / of geprefereerde merknaammedicijnen omvatten.
Niveau 3 heeft een nog hogere eigen bijdrage en kan medicijnen met of zonder voorkeur van de merknaam bevatten.
Reeks 4 en 5 Afhankelijk van het plan bevinden uw geneesmiddelen met de hoogste kosten zich meestal in niveau 4 of 5. Uw gezondheidsplan kan een medicijn op het hoogste niveau plaatsen omdat het nieuw is en nog niet is bewezen dat het een beter alternatief is dan bestaande medicijnen (hoewel het wel moeten worden goedgekeurd door de FDA). Of de medicatie bevindt zich misschien in de bovenste rij omdat er een vergelijkbaar geneesmiddel op een lager niveau van het formularium staat dat u hetzelfde voordeel biedt tegen lagere kosten. Specialistische medicijnen zijn opgenomen in het hoogste niveau. Geneesmiddelen in de bovenste rij zijn meestal bedekt met co-assurantie in plaats van een copay, dus uw contante kosten op dit niveau kunnen behoorlijk hoog zijn.
Voor sommige van deze geneesmiddelen heeft uw gezondheidsplan mogelijk met een farmaceutisch bedrijf onderhandeld om een lagere prijs te krijgen. Als tegenprestatie geeft uw gezondheidsplan de medicatie aan als een 'voorkeursmedicijn' en maakt het daarom beschikbaar op een lager niveau, wat resulteert in een lagere kostendeling voor u.
Uw gezondheidsplan kan u ook een lijst met medicijnen geven die niet worden gedekt en waarvoor u de volledige verkoopprijs moet betalen. Deze lijst kan experimentele medicijnen, zelfzorgmedicijnen en zogenaamde lifestyle-medicijnen bevatten, zoals geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van erectiestoornissen of gewichtsverlies. Maar andere gezondheidsplannen hebben betrekking op sommige van deze medicijnen; er is geen one-size-fits-all als het gaat om geneesmiddelenformules.

Formules hebben beperkingen?

De meeste formules voor gezondheidsplannen hebben procedures om bepaalde medicijnen te beperken of te beperken. Dit wordt gedaan om uw arts aan te moedigen om bepaalde medicijnen op de juiste manier te gebruiken, en om geld te besparen door overmatig gebruik van medicijnen te voorkomen. Enkele veel voorkomende beperkingen zijn onder meer:
Voorafgaande toestemming: een procedure waarbij uw arts toestemming moet krijgen van uw gezondheidsplan om dekking te krijgen voor een medicijn op het formularium. Meestal zijn dit medicijnen die een veiligheidsprobleem kunnen hebben, een hoog potentieel voor ongepast gebruik kunnen hebben of goedkopere alternatieven op het formularium kunnen hebben.
Quality Care dosering: een proces waarbij uw gezondheidsplan geneesmiddelen op recept controleert voordat ze worden gevuld om ervoor te zorgen dat de hoeveelheid en dosering overeenkomt met de aanbevelingen van de FDA
Staptherapie: een proces waarbij uw gezondheidsplan vereist dat u eerst een bepaald medicijn moet proberen om uw gezondheidstoestand te behandelen voordat u een ander medicijn voor die aandoening gebruikt. Meestal is de eerste medicatie minder duur.

Zijn er uitzonderingen op deze regels?

Uw gezondheidsplan staat mogelijk open voor het maken van een uitzondering voor verschillende situaties:

U vraagt het plan om een medicijn te bedekken dat niet op het formularium staat.
U vraagt het plan om afstand te doen van dekkingsbeperkingen of limieten voor uw medicatie.
U vraagt het plan om de medicijnen te voorzien van een meer betaalbare co-betaling.

Over het algemeen zal uw gezondheidsplan rekening houden met deze uitzonderingen als het gebrek aan dekking van uw medicatie ervoor zorgt dat u een minder effectief medicijn gebruikt of een schadelijk medisch voorval veroorzaakt.
Als uw verzoek om een uitzondering wordt afgewezen, hebt u het recht om tegen die beslissing in beroep te gaan. Alle zorgplannen hebben een beroepsprocedure, met inbegrip van onpartijdige personen die niet in dienst zijn bij het plan (de ACA vereist dat verzekeraars zowel interne als externe beroepsprocedures hebben). Bovendien, als uw beroep wordt geweigerd, kunt u er nog steeds voor kiezen om uw arts de medicatie voor te schrijven, maar bent u verantwoordelijk voor de volledige kosten van het geneesmiddel..

Wat advies van Dr. Mike

Ken het formularium van uw gezondheidsplan
Alle gezondheidsplannen hebben verschillende formules en het is belangrijk dat u het formularium van uw plan begrijpt. Wanneer u zich inschreef, had u een boekje moeten ontvangen dat het formularium beschrijft en een overzicht geeft van alle goedgekeurde medicijnen, samen met een uitleg van de hoogte van de eigen bijdragen en / of co-assurantie. U kunt ook online toegang krijgen tot het formularium van uw plan. Als u geen formularium hebt ontvangen, belt u het nummer van de klantenservice op uw kaart om er een aan te vragen.
Praat met uw arts
Als u een recept nodig heeft, overleg dan met uw zorgverlener over het voorschrijven van een generiek geneesmiddel of een voorkeursgeneesmiddel als het geschikt is voor uw gezondheidstoestand. Als een duurdere medicatie nodig is, zorg er dan voor dat uw arts bekend is met het formularium van uw gezondheidsplan, zodat indien mogelijk een medicatie wordt voorgeschreven.
Kies verstandig uw gezondheidsplan
Als u een keuze hebt uit gezondheidsplannen en medicijnen nodig hebt voor een chronische ziekte, moet u naar de verschillende formules kijken en een plan kiezen dat uw medicijnen dekt. Maar als u meerdere medicijnen gebruikt, merkt u mogelijk dat geen van de beschikbare zorgplannen formules bevat die al uw medicijnen bevatten. In dat geval, wilt u controleren om te zien welke gezondheidsplannen uw duurste medicijnen dekken, met dien verstande dat de afweging mogelijk de volledige prijs moet betalen voor de minder dure medicijnen. Nogmaals, dit is een situatie waarin u met uw arts kunt praten om te zien of er nog een ander medicijn op het formularium staat dat in de plaats kan komen van een medicijn dat u momenteel gebruikt.