Wat is een benchmarkplan onder de ACA?

In de jaren sinds de Affordable Care Act (ACA) is vastgesteld, is de term 'benchmarkplan' op grote schaal gebruikt. Maar het wordt gebruikt om twee zeer verschillende aspecten van de wet te beschrijven, wat voor consumenten verwarrend kan zijn. Over het algemeen laat de context u bepalen aan welke definitie wordt gerefereerd, zolang u beide typen benchmarkplannen begrijpt.
Benchmarkplan verwijst naar:

Het op één na laagste kostenzilverplan in de uitwisseling in elk gebied, in de individuele verzekeringsmarkt, OF
Het plan dat elke staat gebruikt om essentiële gezondheidsvoordelen binnen die staat te definiëren voor individuele en kleine groepsplannen.

Dit zijn twee heel verschillende concepten, maar ze hebben allebei dezelfde naam, wat zeker tot verwarring kan leiden. Laten we eens kijken hoe elk type benchmarkplan werkt.

Het tweede-laagste-kosten Silver-plan in de Exchange

Voor mensen die in aanmerking komen voor de premiesubsidies van de ACA (premievaststellingskortingen), zijn de subsidiebedragen gebaseerd op het houden van de na-subsidiepremie van het zilverprijsschema met de laagste prijs op een vooraf bepaald percentage van het inkomen van de inschrijver. Dat op één na laagste kostenplan wordt het benchmarkplan genoemd.
Het benchmarkplan varieert van het ene gebied tot het andere, en van het ene jaar op het andere omdat de status van de benchmark volledig wordt bepaald door de prijs ten opzichte van de andere zilverplannen die in dat gebied beschikbaar zijn. Dus binnen een land kunnen er verschillende benchmarkplannen zijn als de staat een solide verzekeringsmarkt heeft die varieert van de ene plaats naar de andere, of er kan een enkel plan zijn dat de benchmark in de hele staat bevat, als de staat een enkele heeft verzekeraar of meerdere verzekeraars met consistente prijzen in de hele staat.
Tijdens open inschrijving voor individuele marktdekking (1 november tot 15 december in de meeste staten), kunnen consumenten zien wat de kosten van het benchmarkplan voor het komende jaar zullen zijn. Ze zullen ook zien welk bedrag - indien aanwezig - de ingeschrevene zal ontvangen in premiesubsidies, gebaseerd op de kosten van het benchmarkplan voor die inschrijver, de kosten van het eigenlijke plan dat ze willen kopen en hun inkomen (en het bijbehorende percentage) van hun inkomen dat ze zouden moeten betalen voor het benchmarkplan, de berekening hiervoor wordt hier uitgelegd).
Het benchmarkplan kan van het ene jaar op het andere door een andere verzekeringsmaatschappij worden aangeboden, omdat verzekeraars hun prijzen elk jaar wijzigen. De prijzen worden dan voor het jaar vastgesteld, dus het benchmarkplan in een bepaald gebied zal pas volgend jaar veranderen, tenzij een verzekeraar halverwege het jaar de markt verlaat (dit is zeldzaam, maar het is gebeurd - een deel van de CO-OP's van de ACA) werden gedwongen halverwege het jaar te sluiten in 2015 en 2016). Maar voor het volgende jaar kunnen de rangschikkingen van verzekeraars op de prijsschaal in het rond lopen, omdat sommige verzekeraars hun tarieven meer verhogen dan andere en sommige zelfs hun tarieven verlagen van jaar tot jaar.
Maar het enige wat u moet weten, is dat uw premiesubsidie gebaseerd is op het bedrag dat u zou moeten kosten om het benchmarkplan te kopen. Je kunt die subsidie gebruiken om elk plan op metaalniveau in de uitwisseling te kopen. U hoeft het benchmarkplan niet te kopen, maar uw premiesubsidie is hetzelfde bedrag, ongeacht het plan dat u kiest (het bedrag van uw na-subsidiepremie zal aanzienlijk variëren, afhankelijk van het plan dat u kiest).

State-Based Standards voor essentiële gezondheidsvoordelen

Het andere type benchmarkplan is het referentieplan in elke staat om te bepalen welke voordelen worden gedekt door individuele en kleine groepsplannen in de staat. Alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen moeten de tien essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken (er is enige ruimte voor pediatrische tandheelkundige / visuele dekking, maar de andere negen essentiële gezondheidsvoordelen moeten worden geïntegreerd in alle ACA-conforme individuele en kleine groepsplannen). En hoewel grote groepsplannen de essentiële gezondheidsvoordelen niet hoeven te dekken, kunnen ze geen jaarlijkse of levenslange uitkeringsmaxima opleggen aan essentiële gezondheidsvoordelen die zij wel dekken..
Het is dus belangrijk om duidelijk te maken wat van essentieel belang is voor de gezondheid. De ACA definieerde ze met opzettelijk brede lijnen, waarbij de contouren van de tien essentiële gezondheidsvoordelen werden bewaard tot opsommingstekens die op een halve pagina zouden passen. De wet merkte ook op dat het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) de taak zou hebben ervoor te zorgen dat de dekking "gelijk zou zijn aan de reikwijdte van de voordelen die worden geboden in het kader van een typisch werkgeversplan".
Van daaruit liet de federale regering het aan de HHS over om de details op te lossen. HHS gaf op zijn beurt de taak van elke staat om een benchmarkplan aan te wijzen dat zou worden gebruikt als het referentieplan voor nieuwe individuele en kleine groepsplannen in die staat. In 2012 publiceerde de HHS een lijst met veelgestelde vragen over benchmarkplannen, om staten te helpen het proces na te leven, en in 2015 werden aanvullende richtsnoeren gepubliceerd. Staten mochten hun benchmarkplan kiezen uit een van de volgende vier opties ("grootste" is bepaald op basis van inschrijving):

Een van de drie grootste plannen voor kleine groepen in de staat
Een van de drie grootste plannen voor ziektewetuitkering door de overheid (dekking voor overheidswerknemers)
Een van de drie grootste federale gezondheidsplannen voor werknemers (FEHBP-opties aan federale werknemers)
Het grootste niet-Medicaid HMO-plan dat wordt aangeboden op de commerciële markt van de staat.

Het idee was dat een van deze opties een solide, robuuste dekking zou bieden en waarschijnlijk geen 'blote botten'-dekking zou bieden, omdat ze aan overheidsmedewerkers werden aangeboden of door een aanzienlijk aantal bedrijven werden geselecteerd om hun werknemers te verzekeren.
Voor 2014 tot en met 2016 was het benchmarkplan een plan dat werd aangeboden in 2012 (aangezien staten hun benchmarkplannen bepaalden). Sommigen van hen moesten worden aangevuld om ervoor te zorgen dat ze alle EHB's dekten, aangezien de plannen in 2012 nog niet verplicht waren om ACA-compliant te zijn. Voor 2017 tot 2019 is het benchmarkplan een plan dat in 2014 werd aangeboden. Bijna alle staten hebben gekozen voor kleine groepsplannen als hun benchmark. Specifieke details van het plan voor de selectie van het benchmarkplan van elke staat zijn hier beschikbaar.
Vanaf 2020, op basis van de regels opgenomen in de Benefit en Payment Parameters van 2019, geeft CMS staten meer flexibiliteit bij het ontwerpen van hun EHB-benchmarkplannen. Een staat kan ervoor kiezen om het benchmarkplan van een andere staat te gebruiken als eigen benchmark, of om verschillende segmenten van de benchmarkplannen van verschillende staten op te nemen om hun eigen hybride benchmarkplan te maken. Daarnaast kunnen staten nu jaarlijks een nieuw benchmarkplan selecteren of ontwerpen, in plaats van het benchmarkplan te blijven gebruiken dat voor 2017 is afgerond. Volgens CMS heeft Illinois het benchmarkplan volgens de nieuwe regels aangepast. De andere staten hebben dus veruit gekozen om het benchmarkplan dat zij gebruikten voor 2017-2019 te blijven gebruiken.
Individuele markt- en kleine groepsplannen die in een staat worden aangeboden, moeten een dekking omvatten die "in wezen gelijk" is aan de voordelen die worden geboden door het benchmarkplan dat de staat heeft gekozen. Er is continuïteit van de ene staat naar de andere, omdat de ACA de algemene parameters voor EHB's definieerde. Maar de variatie in benchmarkplannen voor de staat is de reden waarom sommige diensten, zoals onvruchtbaarheidsbehandelingen, anders worden behandeld dan de staat, op basis van mandaten die van toepassing zijn in de staat, of verschillen tussen het benchmarkplan van de ene staat en een andere.

Een woord van heel goed

Wanneer u iemand hoort praten over een benchmarkplan met betrekking tot de ACA, kunt u met de context bepalen welk type benchmarkplan wordt besproken.
Hebben ze het over het op de individuele markt aangeboden tweede-laagste-kosten-zilverplan op de beurs, of over het plan dat een bepaalde staat heeft gekozen om te dienen als het basisvoordelenpakket waarop alle ACA-conforme individuele en kleine groepsplannen in de staat is gebaseerd? Zodra u dat hebt vastgesteld, kunt u met de bovenstaande gegevens de discussie beter begrijpen.