Wat is een zorgaanbieder?

Een zorgverlener is een persoon of een bedrijf dat biedt een gezondheidszorgdienst voor u. Met andere woorden, uw zorgverlener zorgt voor u.
De term 'zorgaanbieder' wordt soms ten onrechte gebruikt om naar een ziekteverzekeringsplan te verwijzen, maar de ziektekostenverzekering is anders dan de gezondheidszorg. 

Wie zijn zorgverleners?

De zorgverlener waarmee u waarschijnlijk het meest vertrouwd bent, is uw PCP of huisarts. Maar er zijn allemaal verschillende soorten zorgverleners. Elke vorm van gezondheidszorg die u mogelijk nodig heeft, wordt verstrekt door een bepaald type zorgaanbieder.
Hier zijn enkele niet-medische voorbeelden van zorgverleners:

• De fysiotherapeut die je helpt te herstellen van je knieblessure.
• Het thuiszorgbedrijf dat uw bezoekverpleegkundige voorziet.
• Het duurzame bedrijf voor medische apparatuur dat uw huis zuurstof of een rolstoel levert.
• Uw apotheek.
• Het laboratorium dat uw bloedonderzoek meetrekt en verwerkt.
• De beeldvormingsfunctie die uw mammogrammen, röntgenfoto's en MRI-scans uitvoert.
• De logopedist die met u werkt om ervoor te zorgen dat u voedsel veilig kunt inslikken na een beroerte.
• De polikliniek voor ambulante chirurgie waar je je colonoscopie had laten doen.
• Het gespecialiseerde laboratorium dat je DNA-test doet.
• Het spoedeisende zorgcentrum of de inloopkliniek in uw buurtwinkelcentrum.
• Het ziekenhuis waar u intramurale (of in sommige gevallen poliklinische) zorg ontvangt.

Waarom het uitmaakt

Naast uw persoonlijke voorkeuren over welke providers u liever voor u heeft, is uw keuze van providers van belang om financiële en verzekeringsredenen. 
De meeste zorgplannen hebben providernetwerken. Deze netwerken zijn groepen van aanbieders die hebben ingestemd om diensten te verlenen aan leden van het gezondheidsplan tegen een gereduceerd tarief en die hebben voldaan aan de kwaliteitsnormen die door uw verzekeraar worden vereist. Uw gezondheidsplan geeft er de voorkeur aan dat u de netwerkaanbieders gebruikt in plaats van buiten de netwerkaanbieders te werken.
HMO's en EPO's zullen niet betalen voor diensten die u krijgt van een zorgaanbieder buiten het netwerk, behalve in verzachtende omstandigheden. PPO's, en in mindere mate POS-zorgplannen, zullen meestal betalen voor zorg die wordt geboden door buiten het netwerk opererende aanbieders. Ze stimuleren u echter om uw zorg te ontvangen van hun in-netwerkaanbieders door u een hoger eigen risico, copayment en / of co-assurantie aan te rekenen wanneer u een out-of-network provider gebruikt.
Als u van uw arts of andere zorgverlener houdt, maar niet binnen het netwerk van uw gezondheidsplan bent, heeft u opties. Tijdens uw volgende open inschrijving kunt u overschakelen naar een zorgplan waarin ze zich in hun netwerk bevinden.
U kunt ook een beroep doen op uw zorgplan met het verzoek om zorg te dekken die u krijgt van deze niet-netwerkaanbieder alsof het zorg binnen het netwerk was. Uw gezondheidsplan is mogelijk bereid om dit te doen als u zich in het midden bevindt van een complex behandelingsregime dat door deze zorgverlener wordt beheerd of beheerd, of als uw leverancier de enige lokale optie is om de behandeling te bieden die u nodig hebt.
Een andere reden dat uw plan dit mogelijk zou maken, is als u het plan kunt laten zien waarom uw provider een betere keuze is voor deze service dan een aanbieder in het netwerk. Heeft u bijvoorbeeld kwaliteitsgegevens die aantonen dat deze chirurg een aanzienlijk lager aantal postoperatieve complicaties heeft dan de chirurg in het netwerk? Kunt u aantonen dat deze chirurg aanzienlijk meer ervaring heeft met het uitvoeren van uw zeldzame en ingewikkelde procedure? Als de chirurg in het netwerk alleen de procedure heeft uitgevoerd die u zes keer nodig heeft, maar uw chirurg buiten het netwerk dit twee keer per week tien jaar lang heeft gedaan, kunt u uw verzekeraar overtuigen.
Als u uw gezondheidsplan kunt overtuigen dat het gebruik van deze niet-netwerkaanbieder op de lange termijn geld kan besparen, kunt u mogelijk uw beroep winnen.

Hoe vermijd je verrassingsbalansen

Verrassingsbalansrekeningen vinden plaats wanneer een patiënt wordt behandeld in een netwerkfaciliteit, maar ontvangt een behandeling of diensten van een aanbieder buiten het netwerk. U kunt bijvoorbeeld een knieoperatie ondergaan in een ziekenhuis in het netwerk van uw gezondheidsplan en later ontdekken dat de duurzame leverancier van medische apparatuur die het ziekenhuis heeft gebruikt om uw steun en krukken te leveren, niet is gecontracteerd met uw verzekeringsplan.
Dus naast het maximale eigen outlook van uw gezondheidsplan, kunt u ook buiten de netwerkkosten betalen voor de kniebrace en krukken, rollator of rolstoel waarmee u eindigt na de chirurgie.
Hoe meer u weet over het aanbod van zorgverleners, hoe beter u voorbereid bent, in ieder geval in niet-spoedeisende situaties. Sommige staten hebben wetten aangenomen om de blootstelling van patiënten aan saldibalans te beperken in situaties waarin sommige aanbieders van een bepaalde faciliteit geen deel uitmaken van de verzekeringsnetwerken waarmee de faciliteit contracten afsluit..
En de federale regelgeving werd van kracht in 2018, van toepassing op gezondheidsplannen die zijn aangeschaft in de uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen en die een zekere mate van bescherming bieden wanneer patiënten worden onderworpen aan verrassende saldi. Uitwisselingsplannen zijn vereist om de out-of-net-kosten van externe leveranciers (dat wil zeggen aanbieders die een aanvulling vormen op de primaire provider die de procedure uitvoert) toe te passen op de cap-in-network cap van de patiënt, tenzij de verzekeraar de patiënt voldoende op de hoogte stellen om hen te laten weten dat ze te maken krijgen met kosten buiten het netwerk.
Maar de patiënt is nog steeds verantwoordelijk voor het betalen van de kosten buiten het netwerk, en de voorschriften vereisen geen enkele beperking voor die kosten. Denk bijvoorbeeld aan een abonnement met een in-netwerk aftrekbaar bedrag van $ 5.000 en een eigen cap van $ 7.000 in out-of-pocket-netwerkkosten. De patiënt heeft een kleine ingreep die $ 4000 kost na de door het netwerk onderhandelde korting van de verzekeraar, maar inclusief een extra rekening van $ 1.500 van een anesthesist buiten het netwerk. De patiënt moet de rekening van de anesthesist betalen, maar een totaal van $ 5.500 zal worden gecrediteerd voor zijn contante limiet voor het jaar, wat betekent dat hij alleen nog $ 1.500 hoeft uit te geven voordat zijn verzekering begint al zijn dekking te betalen in-netwerk rekeningen volledig.
Dit biedt een zekere mate van bescherming, maar het gaat niet zover dat consumentenverdedigers hebben voorgesteld in termen van bescherming van patiënten tegen verrassende saldi. Sommige staten hebben het probleem zelf aangepakt, maar in de meeste staten zijn verrassingsevenwichtsrekeningen nog steeds gebruikelijk.
Dus in het algemeen, hoe meer vragen je van tevoren stelt, hoe beter je zult zijn. Informeer u over de deelname aan het verzekeringsnetwerk van aanbieders die u mogelijk behandelen - direct of indirect, zoals het geval zou zijn met duurzame medische apparatuur, radiologen en laboratoria. Vraag het ziekenhuis of de kliniek of er in elk geval een provideroptie in het netwerk is en geef aan dat u in-netwerkproviders wilt gebruiken - houd er rekening mee dat "aanbieder" veel verder gaat dan de arts die toezicht houdt op uw zorg.