Wat is een ziekteverzekering Death Spiral?
De ineenstorting gebeurt wanneer de dekking te duur is voor een ieder om het zich te veroorloven, en / of de verzekeraars kiezen ervoor om de markt helemaal te verlaten. Verzekeraars willen over het algemeen alleen op markten blijven die redelijk stabiel zijn. En om een verzekeringsmarkt stabiel te houden, moet de meerderheid van de leden in de verzekeringspool relatief gezond zijn, zodat hun premies de kosten van zorg voor de ziekste leden van het zwembad kunnen compenseren..
In een situatie met een dodelijke spiraal neemt het aantal gezonde enrolleesden sterk af, waardoor er veel minder ingeschrevenen overblijven, maar de totale kosten bijna net zo hoog zijn als vóór het afvallen van de gezonde mensen, omdat de meerderheid van de claims afkomstig is van de ziekste ingeschreven personen. Wanneer deze kosten worden gespreid over de kleinere resterende pool van verzekerden, stijgen de premies en ontstaat de dodelijke spiraalcyclus.
Een doodsspiraal is het worstcasescenario voor een verzekeringsmarkt en leidt tot het instorten of bijna ineenstorten van de markt.
Doodsspiralen worden vaak verkeerd voorgesteld wanneer de ziekteverzekering wordt gepolitiseerd
De term 'doodsspiraal' wordt vaak samengevoegd met het concept van premieverhogingen, ongeacht of de andere aspecten van een doodsspiraal - dramatisch krimpende inschrijving en uiteindelijke instorting van de markt - aanwezig zijn. En ongeacht of mensen het concept van een doodsspiraal volledig begrijpen, roept de terminologie zeker geen prettige beelden op.Het is dus niet verwonderlijk dat de term 'doodsspiraal' vaak door tegenstanders van de Affordable Care Act is gebruikt om de ACA-compliant individuele ziektekostenverzekeringsmarkt in de VS te beschrijven. Maar er zijn ook waarschuwingen over potentiële doodsspiralen uitgegeven door aanhangers van de ACA, die zorgen uiten over de manier waarop verschillende wet- en regelgevende veranderingen de stabiliteit van de afzonderlijke verzekeringsmarkten kunnen bedreigen, met name in de meest kwetsbare staten.
Lessen uit pre-ACA-statusgestuurde hervorming van de gezondheidszorg
Voordat de ACA werd geïmplementeerd, was de belangrijkste factor die individuele marktverzekeraars gebruikten om premies betaalbaar te houden (en aldus doodsspiralen te voorkomen) medische acceptatie. Verzekeraars in bijna elke staat zouden de medische geschiedenis van de aanvrager doorkruisen om te bepalen of de persoon een goed risico zou zijn of niet.Aanvragers van wie de medische geschiedenis aangaf dat ze mogelijk substantiële toekomstige claims zouden hebben, werden over het algemeen ofwel volledig afgewezen ofwel aangeboden dekking met aanzienlijk hogere premies of een algemene uitsluiting op reeds bestaande voorwaarden. Op deze manier konden verzekeraars op de individuele markt hun totale claimkosten zo laag mogelijk houden, resulterend in premies die veel lager waren dan de premies voor door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering (nog vóór de ACA, verzekeraars die door de werkgever gesponsord werden). dekking was niet toegestaan om zieke werknemers af te wijzen of hogere premies in rekening te brengen, daarnaast was de individuele marktdekking historisch gezien minder uitgebreid dan door de werkgever gesponsorde dekking, met dienovereenkomstig lagere premies).
Toen de ACA werd opgesteld, was het garanderen van toegang tot individuele marktdekking voor mensen met reeds bestaande aandoeningen een prioriteit. Maar wetgevers wisten dat als ze eenvoudig verzekeraars vereisten om alle aanvragers op de individuele markt te accepteren, met premies niet gebaseerd op medische geschiedenis, de markt zou instorten.
Een instorting van de individuele markt was al gebeurd in de staat Washington, een decennium voordat de ACA werd geschreven. Wetgevers in Washington hadden begin jaren negentig de hervorming van de gezondheidszorg aangepakt door de wet op de gezondheidsdiensten in Washington uit 1993 vast te stellen. De wet vereiste dat verzekeraars alle aanvragers moesten accepteren, ongeacht hun medische geschiedenis..
Maar het individuele mandaatgedeelte van de wet, dat in 1998 van kracht zou zijn geworden, werd in 1995 ingetrokken. Hierdoor konden gezonde mensen hun ziektekostenverzekering volledig verlaten, wetende dat ze zich later konden inschrijven als ze ziek werden. Het is gemakkelijk om te zien hoe dit een onhoudbare marktdynamiek creëert. Toen de Health Services Act werd vastgesteld, waren er 19 verzekeraars die dekking op de individuele markt van Washington verkochten. Tegen 1999 was er nul - de markt was helemaal ingestort. Wetgevers in Washington hebben de gegarandeerde uitgiftevoorschriften van de staat herzien in 2000, waardoor het moeilijker werd voor mensen om te wachten totdat ze zorg nodig hadden om zich in te schrijven voor ziekteverzekering en de markt herstelde.
De staat New York begon ook met het eisen van zorgverzekeraars om alle aanvragers, ongeacht de medische geschiedenis, aan het begin van de jaren negentig te behandelen. Premies konden alleen variëren op basis van locatie en gezinsgrootte, dus jongere, gezondere mensen kregen hetzelfde bedrag in rekening als ziekere, oudere mensen (New York eist nog steeds dat verzekeraars ouderen evenveel moeten laten betalen als jongere mensen, in plaats van de minder strenge 3: 1 ratio die de ACA oplegde). Maar zoals het geval was in Washington, was er geen mandaat dat vereist dat mensen de dekking handhaven, en het resultaat was torenhoge premies en zeer weinig verzekeraars die dekking bieden in de staat.
New York had verschillende overheidssubsidies voor inwoners met lage inkomens, en het Basic Health Program van Washington bood subsidies aan mensen met een laag inkomen. maar geen van beide staten had een mechanisme om de kosten van de dekking voor middenklasse ingeschreven personen te subsidiëren.
De ACA is ontworpen om doodsspiralen te voorkomen
De wetgevers die de ACA hebben opgesteld, waren op de hoogte van de problemen die werden veroorzaakt wanneer de dekking moest worden gegarandeerd (dat wil zeggen dat niemand kan worden afgewezen of meer in rekening worden gebracht op basis van de medische geschiedenis) zonder andere bepalingen om te zorgen dat gezonde mensen dekking blijven kopen.Om te voorkomen dat een doodsspiraal in de individuele markt zou ontstaan, omvatte de ACA:
- Premiesubsidies voor mensen die tot 400 procent van het armoedeniveau verdienen. Voor dekking die effectief is in 2019, is dat $ 48.560 voor een enkele persoon of $ 100.400 voor een gezin van vier. De subsidies groeien mee met de premies en ze zijn ontworpen om de kosten van de dekking na de subsidie te houden op een bepaald percentage van de inkomsten dat als betaalbaar wordt beschouwd.
- Een individueel mandaat dat bijna alle Amerikanen verplicht een ziekteverzekering te hebben of een boete te betalen. Onder de voorwaarden van de GOP-belastingwet aangenomen in 2017, is de boete niet meer van toepassing vanaf 2019 (mensen zijn nog steeds onderworpen aan de boete als ze niet verzekerd waren in 2018 en niet in aanmerking kwamen voor een vrijstelling van het mandaat; die boete zal worden beoordeeld wanneer 2018 belastingaangiften worden ingediend in 2019). Maar New Jersey, Massachusetts en DC hebben hun eigen individuele mandaten en bijbehorende straffen vanaf 2019, en Vermont zal zich bij hen voegen in 2020.
- Een jaarlijks open inschrijvingsvenster waarin mensen zich kunnen inschrijven voor individuele marktdekking (via de uitwisseling, of rechtstreeks via een verzekeraar). Het jaarlijkse open inschrijvingsvenster is momenteel van 1 november tot 15 december in bijna elke staat. Buiten dat venster kunnen mensen geen dekking op de individuele markt kopen, tenzij ze in aanmerking komen voor een speciale inschrijvingsperiode en de regels voor speciale inschrijfperioden de afgelopen jaren zijn aangescherpt. Aangezien dekking op de individuele markt niet eenvoudigweg kan worden gekocht op elk moment dat een persoon kiest, wordt het moeilijker voor mensen om zonder dekking te gaan en kan dan eenvoudig dekking kopen als en wanneer ze medische zorg nodig hebben.
Wat nu gebeurt dat de individuele machtigingsstraf wordt geëlimineerd?
De Tax Cuts and Jobs Act, vastgesteld in december 2017, elimineert de individuele machtigingsstraf na het einde van 2018. Dus mensen die niet verzekerd zijn in 2019 en daarna zullen niet langer een straf ondergaan tenzij ze zich in een staat bevinden die een eigen sanctie oplegt.Het lijdt geen twijfel dat hierdoor de premies voor 2019 hoger zijn uitgevallen dan anders het geval zou zijn geweest, zelfs in landen waar de gemiddelde premies in 2019 daalden (ze zouden nog meer gedaald zijn zonder de intrekking van de individuele mandaatboete). Het Congressional Budget Office voorspelde dat zonder de individuele dwangsom de premies in de komende jaren gemiddeld 10 procent hoger zullen zijn dan ze anders zouden zijn geweest. Die toename was te zien in de tariefaanvragen die verzekeraars hadden ingediend (en die door de toezichthouders waren goedgekeurd) voor 2019.
Hoogwaardige veranderingen in de individuele markt waren een beetje gecompliceerd voor 2019: de gemiddelde premies stegen landelijk licht, hoewel gemiddeld criterium premies zijn licht gedaald in de staten die HealthCare.gov gebruiken. Maar hoewel de gemiddelde premieverhoging voor alle plannen klein was, zou er waarschijnlijk een algemene gemiddelde premie zijn geweest verminderen zo niet voor de afschaffing van de individuele mandaatstraf en de inspanningen van de Trump-regering om de toegang tot kortetermijnverzekeringen voor ziektekostenverzekeringen en verenigingen uit te breiden (gezonde mensen zullen zich aangetrokken voelen tot die plannen, waardoor ziekere mensen in de ACA-conforme markt blijven, resulterend in hogere premies).
Maar het beperkte inschrijvingsvenster en de premiesubsidies blijven ongewijzigd, en ze zullen de sleutel zijn om een wijdverspreide dodenspiraal in de individuele markt te voorkomen.
Naarmate de premies toenemen, zullen premiumsubsidies ook groeien. Hierdoor blijven de kosten van nabetaling ongeveer hetzelfde in 2019 als in 2018 voor miljoenen individuele marktdeelnemers. Van de 10,3 miljoen mensen met geëffectueerde inschrijving in de landelijke uitwisselingen vanaf medio 2018 ontvingen bijna 8,9 miljoen premiesubsidies. Premiesubsidies houden gelijke tred met benchmarkpremies, waardoor de prijs van een benchmarkplan sterk van jaar tot jaar vergelijkbaar blijft. [Dat betekent echter niet dat de prijs van een bepaald plan ongewijzigd zal blijven van jaar tot jaar, zelfs na de verantwoording van subsidies. De na-subsidieprijs van een bepaald plan hangt af van hoe de premie van dat plan verandert, en hoe de benchmarkpremie (en dus de premiesubsidie) in dat gebied verandert. Dientengevolge kunnen mensen eindigen met hogere of lagere nettopremies alleen maar gebaseerd op de verandering in de subsidiebedragen, ongeacht hoeveel de kosten van hun eigen plan daadwerkelijk veranderen.]
Maar over het algemeen is de kans op een doodsspiraal (dat wil zeggen hogere premies die leiden tot gezonde mensen die de dekking laten vallen) gedempt voor de bevolking die premiesubsidie ontvangt, omdat ze geïsoleerd zijn van de hogere premies..
Een doodsspiraal in de niet-gesubsidieerde ACA-compatibele markt?
In de komende jaren zou er echter in sommige gebieden een dodelijke spiraal kunnen zijn, onder individuele marktdeelnemers die niet doen krijg premiesubsidie. Subsidies zijn niet beschikbaar voor mensen die meer dan 400 procent van het armoedepeil verdienen, voor mensen die getroffen zijn door de familie glitch, voor mensen in de Medicaid-dekkingskloof en voor iedereen die kiest voor dekking buiten de uitwisseling, ongeacht het inkomen. Deze personen bevinden zich in dezelfde pool van verzekerden als degenen die wel premiesubsidie ontvangen (als ze dekking kopen van een verzekeraar die zowel binnen als buiten de beurs plannen aanbiedt, als de verzekeraar alleen plannen buiten de uitwisseling aanbiedt, zijn er uiteraard geen uitwisselingen van ingeschreven werknemers in de pool van die verzekeraar), maar er is niets om hen te beschermen tegen de toenemende premies.Inderdaad, hoewel inschrijving op de beurs in 2018 slechts iets lager was dan in 2017 (11,75 miljoen tegen 12,2 miljoen mensen die zich inschreven tijdens open inschrijving) inschrijving in dezelfde ACA-conforme individuele marktplannen buiten de beurzen (dat wil zeggen, waar niemand premiesubsidie krijgt en iedereen de volledige prijs moet betalen) is sterk gedaald - met name in landen waar de tariefverhogingen bijzonder groot zijn geweest.
Tenzij het Congres of afzonderlijke staten actie ondernemen om premiesubsidies uit te breiden tot mensen die momenteel niet in aanmerking komen voor subsidie (of om een sterke individuele mandaatstraf in te stellen, wat onwaarschijnlijk lijkt), zal de uittocht van niet-gesubsidieerde werknemers uit de individuele markt waarschijnlijk doorgaan 2019 en daarna. Dit zal in veel gebieden worden verergerd door de nieuwe voorschriften van de Trump-regering die het voor gezonde mensen gemakkelijker maken om zich in te schrijven voor kortetermijnplannen en associatieve gezondheidsplannen in plaats van ACA-conforme individuele marktdekking.
De bijna 9 miljoen Amerikanen die premiesubsidie ontvangen, zijn geïsoleerd van de stijgende premies en dat zal ook zo blijven. De gezondste en minst gesubsidieerde uit die groep kan nog steeds kiezen om over te schakelen naar een lagere dekking in de vorm van kortetermijnplannen of gezondheidsplannen voor verenigingen. Maar over het algemeen zal de gesubsidieerde individuele markt waarschijnlijk vrij stabiel blijven, ongeacht premieverhogingen en algemene marktinstabiliteit.
Dat is waarschijnlijk niet het geval voor het niet-gesubsidieerde segment van de markt. In de beginjaren van het ACA-onderzoek werd geschat dat ongeveer de helft van de ingeschreven personen in de ACA-conforme individuele markt premiesubsidies ontving en de andere helft niet. Ongeveer 85 procent van de inwisselaars heeft vanaf het begin premiumsubsidie ontvangen, maar de ACA-compliant markt omvat zowel on-als off-exchange plannen, en iedereen die zich buiten de beurs inschrijft, betaalt de volledige prijs, samen met de 15 procent van de ingeschrevenen die de volledige prijs betalen.
Maar omdat de uitruilintroductie is afgenomen, is het percentage individuele marktdeelnemers met een ACA-conforme dekking gegroeid. Uiteindelijk zouden we kunnen worden achtergelaten met een ACA-conforme markt die bijna volledig bestaat uit mensen die in aanmerking komen voor premiesubsidies, waarbij alleen de ziekste niet-gesubsidieerde werknemers de toenemende premies voor ACA-conforme dekking blijven betalen.
Wat kunnen staten doen om doodsspiralen te voorkomen?
Hoewel de regelgeving van de ACA landelijk van toepassing is, is individuele ziekteverzekering ook op staatsniveau geregeld. De ACA stelt minimumnormen en -vereisten, maar staten kunnen aanvullende regels stellen of zelfs aanpassingen aanbrengen aan de ACA-regels door 1332 vrijstellingen te gebruiken.Er zijn verschillende benaderingen die staten kunnen gebruiken om de stabiliteit van hun individuele verzekeringsmarkten te verbeteren en om doodsspiralen onder de bevolking af te weren die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies:
- Staten kunnen hun eigen individuele mandaat opleggen. Massachusetts had er al een voordat de ACA werd uitgevaardigd. New Jersey en DC hebben individuele mandaten geïmplementeerd die effectief zijn in 2019, en Vermont zal zich bij hen voegen in 2020.
- Staten kunnen premiesubsidies bieden aan mensen die te veel verdienen voor de subsidies van de ACA. Minnesota deed dit in 2017 (slechts een jaar). Colorado dacht erover in 2017 en opnieuw in 2018, maar de financiering was een struikelblok.
- Staten kunnen verordeningen en wetgeving vaststellen om wijdverspreide toegang tot langere kortetermijnplannen en gezondheidsplannen voor verenigingen te voorkomen. Bijna tweederde van de staten heeft beperkingen op kortetermijnplannen die strenger zijn dan de federale regels. Door te voorkomen dat gezonde mensen de ACA-compliant markt omzeilen ten gunste van plannen die niet voldoen aan de ACA-voorschriften, helpen staten ervoor te zorgen dat hun ACA-conforme markten een goede mix van gezonde mensen blijven hebben, die dienen om de risicopool stabiel.
- Staten kunnen 1332 ontheffingen aanvragen om federale financiering te ontvangen om herverzekeringsprogramma's of andere innovatieve benaderingen in te voeren om de premies onder controle te houden. Alaska, Minnesota en Oregon exploiteerden al herverzekeringsprogramma's vanaf 2018, die hebben geholpen hun individuele marktpremies te stabiliseren. Wisconsin, Maine, Maryland en New Jersey hebben federale goedkeuring gekregen voor het implementeren van herverzekeringsprogramma's vanaf 2019, en verschillende andere staten overwegen om iets soortgelijks te doen..
Een woord van heel goed
Het gesprek over doodsspiralen met betrekking tot de ACA is van toepassing op de individuele ziekteverzekeringsmarkt en relatief weinig mensen kopen dekking op de individuele markt. Bijna alle verzekerde Amerikanen krijgen hun dekking ofwel van een werkgever of van de overheid (Medicare, Medicaid, CHIP). Minder dan 16 miljoen mensen, van een natie van 325 miljoen, krijgen dekking in de individuele markt. Dus zorgen over instabiliteit van de verzekeringsmarkt hebben waarschijnlijk geen invloed op uw dekking.En zelfs op de individuele markt ontvangen de meeste huidige ingeschrevenen premiumsubsidies. Als u in aanmerking komt voor subsidies, bent u beschermd tegen stijgende premies zolang verzekeraars dekking blijven bieden in uw regio (tot nu toe zijn er geen gebieden zonder verzekeraars geweest en begon de trend van verzekeraars die uit de beurzen kwamen zichzelf om te keren voor 2019, met nul exits en verzekeraars die in vele staten toetreden tot de beurzen).
Maar dit is een kleine troost voor de miljoenen mensen die dekking op de individuele markt moeten kopen en niet in aanmerking komen voor premiesubsidie. Als u deel uitmaakt van deze groep, komt u misschien in de verleiding om over te stappen naar niet-ACA-conforme berichtgeving, maar het is belangrijk om de nadelen van die plannen te kennen voordat u zich inschrijft - er is een reden dat ze zo veel minder duur zijn dan een echte ziektekostenverzekering.
