Wat is een HMO en hoe werkt het?

Begrijpen wat een HMO is en hoe ze werken, is van cruciaal belang bij het kiezen van een gezondheidsplan tijdens open inschrijving en bij het gebruik van uw HMO nadat u bent ingeschreven.

Wat is een HMO?

HMO staat voor zorgorganisatie, een type managed care zorgverzekering. Zoals de naam al aangeeft, is een van de primaire doelen van de HMO het behoud van de leden gezond. Je HMO besteedt liever een klein bedrag vooraf om ziekte te voorkomen dan heel veel geld om het later te behandelen.
Als u al een chronische aandoening heeft, zal uw HMO die aandoening proberen te beheersen om u zo gezond mogelijk te houden.
Vanaf 2016 hadden meer dan 92 miljoen Amerikanen dekking in een HMO. Dat omvatte mensen in door de werkgever gesponsorde en individuele marktplannen, evenals mensen in Medicare Advantage HMO's en Medicaid managed care HMO's.
Volgens de jaarlijkse Health Benefits-enquête van de Kaiser Family Foundation had 16 procent van de werknemers met door de werkgever gesponsorde gezondheidsvoordelen sinds 2018 HMO-dekking, tegenover 49 procent van de werknemers die onder PPO's vallen (een ander type managed care-plan dat niet duurder is maar dat geeft leden meer vrijheid en flexibiliteit). Maar in de individuele markt, dat wil zeggen gezondheidsplannen die mensen zelf kopen, in plaats van te verkrijgen via een werkgever, zijn HMO's (en EPO's) gebruikelijker geworden, dat OPE's als verzekeraars kosten besparen. Dus het type beheerde plan dat u waarschijnlijk zult hebben, hangt voor een groot deel af van hoe u uw ziekteverzekering krijgt. Laten we eens kijken naar wat u moet weten over HMO's:

Hoe werkt het?

1. U moet een arts voor eerstelijnszorg hebben.
Uw huisarts, meestal een huisarts, internist of kinderarts, is uw hoofdarts en coördineert al uw zorg. Uw relatie met uw huisarts is erg belangrijk in een HMO. Zorg ervoor dat je je prettig voelt bij hem of haar of maak een overstap. U hebt het recht om uw eigen huisarts te kiezen, zolang hij of zij zich in het HMO-netwerk bevindt. Als u zelf niet kiest, wijst uw verzekeraar u er een toe.
2. Uw huisarts moet u waarschijnlijk doorverwijzen voor een speciale behandeling.
Uw huisarts is degene die beslist of u andere soorten zorg nodig hebt en u moet doorverwijzen om het te ontvangen. Voorbeelden zijn het bezoeken van een specialist, het krijgen van fysiotherapie of het verkrijgen van medische apparatuur, zoals een rolstoel. Het vereiste van een verwijzing zorgt ervoor dat de behandelingen, tests en speciale zorg die u krijgt medisch noodzakelijk zijn. Zonder een verwijzing hebt u geen toestemming voor die diensten en betaalt de HKD niet voor die diensten.
Het voordeel van dit systeem is dat patiënten minder onnodige diensten ontvangen. Maar het nadeel is dat patiënten meerdere providers (zowel een huisarts als de specialist) moeten zien en copays of andere kostendeling moeten betalen voor elk bezoek..
De vereiste dat u een verwijzing krijgt van uw PCP om een specialist te zien, is een al lang bestaand kenmerk van HMO's. Maar het is geen vaste regel. Moderne zorgorganisaties hebben deze vereiste niet altijd, en u zou kunnen merken dat u bent ingeschreven in een HMO die u in staat stelt specialisten in het netwerk te zien zonder een verwijzing. Lees zoals altijd de kleine lettertjes!
3. U moet in-netwerkproviders gebruiken.
Elke HMO heeft een lijst met zorgaanbieders die zich in zijn providernetwerk bevinden. Deze providers omvatten een breed scala aan gezondheidszorgdiensten, waaronder artsen, specialisten, apotheken, ziekenhuizen, laboratoria, röntgenfaciliteiten en logopedisten. Als u zorg buitenshuis krijgt, betaalt de HKD daar niet voor; je zit vast de rekening zelf betalen.
Per ongeluk uit de gezondheidszorg stappen kan een zeer dure fout zijn als je een HMO hebt. Vul een recept in bij een apotheek buiten het netwerk of laat je bloedtest doen door het verkeerde lab en je kunt vastlopen met een factuur voor honderden of zelfs duizenden dollars.
Het is uw verantwoordelijkheid om te weten welke providers in-netwerk zijn met uw HMO. Dit is niet erg ingewikkeld met een HMO zoals Kaiser Permanente, waarbij de netwerkproviders zich allemaal in hetzelfde gebouw bevinden en niemand anders dan Kaiser-patiënten zien. Maar als u een HMO hebt bij een verzekeraar als United Healthcare, Aetna of WellPoint, zullen de netwerkaanbieders niet altijd op dezelfde locatie zijn en vaak zien dat er geen HMO-leden zijn.
Je kunt niet aannemen dat, net omdat er een lab in de gang is vanuit je spreekkamer, dat lab in een netwerk is met je HMO. Je moet controleren. En soms behandelen buiten het netwerkaanbieders je zonder dat je er zelfs maar van af weet - bijvoorbeeld een assistent-chirurg of een anesthesist. Als u een medische behandeling plant, vraag dan vooraf veel vragen in een poging om ervoor te zorgen dat iedereen die bij uw zorg wordt betrokken in uw HMO-netwerk zit.
Er zijn drie uitzonderingen op de vereiste om in het netwerk te blijven:

Echte noodsituaties.
De HMO heeft geen provider in het netwerk voor de speciale service die u nodig hebt. Dit is zeldzaam. Maar als het u overkomt, bereid dan vooraf de buitenzorg voor speciale zorg in met de HMO - houd uw HMO in de gaten.
Je zit midden in een complexe cursus specialistische behandeling als je HMO-lid wordt en je specialist geen deel uitmaakt van de HMO. De meeste zorgorganisaties beslissen of u de behandelingskuur met uw huidige arts al dan niet van geval tot geval afrondt.

4. Uw kostendelingsvereisten in een HMO zijn meestal laag, maar niet altijd.
Het delen van kosten zoals aftrekbare bedragen, copayments en co-assurantie is historisch met een HMO tot een minimum beperkt. Sommige HMO's die door de werkgever worden gesponsord, vereisen geen eigen risico (of hebben een minimaal eigen risico) en vereisen slechts een kleine vergoeding voor sommige diensten. Vanwege hun lage kostendeling en lage premies, worden HMO's beschouwd als een van de meest economische ziekteverzekeringskeuzes.
In de individuele ziekteverzekeringsmarkt, waar ongeveer 7 procent van de Amerikaanse bevolking zijn dekking in 2017 verkreeg, hebben HMO's echter meestal veel hogere eigen risico's en contante uitgaven. In sommige landen zijn de enige plannen die beschikbaar zijn op de individuele markt HMO's, met aftrekbare bedragen die oplopen tot enkele duizenden dollars. In de meeste staten is er meestal minder keuze beschikbaar in de individuele markt op het gebied van netwerktypen (HMO, PPO, EPO of POS), vergeleken met de door de werkgever gesponsorde markt, waar de keuze voor een netwerkontwerp robuuster blijft.

HMO versus andere soorten ziektekostenverzekering

Alle soorten managed care zorgverzekeringen (die vrijwel alle privédekking in de VS omvatten) hebben enkele dingen gemeen. Geen beheerd zorgplan zal bijvoorbeeld betalen voor zorg die niet medisch noodzakelijk is, en alle managed care-plannen hebben mechanismen om te helpen bepalen welke zorg medisch noodzakelijk is en welke zorg niet nodig is..
Beheerde zorgplannen zoals PPO's, EPO's en POS-plannen verschillen op verschillende manieren van HMO's. Sommigen zullen betalen voor out-of-network zorg, en sommigen niet (het moet allemaal, als het echt een noodgeval is). Sommige hebben een lage kostendeling, andere hebben een fors eigen risico en vereisen aanzienlijke co-assurantie. Sommigen hebben een huisarts in de eerste lijn nodig, maar anderen niet.
U kunt meer te weten komen over de verschillen tussen types gezondheidstypes in, HMO, PPO, EPO & POS - Wat is het verschil en wat is het beste?