Wat is medische acceptatie?
Wanneer verzekeraars rekening kunnen houden met reeds bestaande voorwaarden, is medische acceptatie het proces dat zij gebruiken om reeds bestaande voorwaarden te vinden en ze in aanmerking te laten komen voor, in aanmerking te nemen, en dekking.
In de loop der jaren zijn verschillende nationale en federale verordeningen geïmplementeerd om medische acceptatie van grote medische ziektekostenverzekeringen te beperken, hoewel levensverzekeringen die mensen alleen kopen (in tegenstelling tot het verkrijgen van hun werkgever), meestal nog steeds medisch worden onderschreven, tenzij het om een heel klein bedrag gaat. hoeveelheid dekking.
Wanneer we naar een ziekteverzekering kijken, is het belangrijk om te begrijpen dat er verschillende regels zijn voor verschillende soorten dekking, inclusief individuele marktplannen (de soort mensen die ze zelf kopen), door de werkgever gesponsorde plannen voor kleine groepen, door de werkgever gesponsorde grote groepsplannen, en door de overheid gerunde plannen zoals Medicaid en Medicare.
En medische acceptatie kan van toepassing zijn op een hele groep - wanneer werkgevers dekking vragen voor hun werknemers - of voor een individuele persoon.
Grote medische dekking
Medische acceptatie voor nieuwe ingeschreven personen wordt niet meer gebruikt voor grote medische dekking in de individuele of kleine groepsmarkt, als gevolg van de Affordable Care Act (ACA).Individuele marktdekking
Individuen kunnen alleen plannen kopen tijdens open inschrijving of tijdens een speciale inschrijvingsperiode, maar de verzekeraar kan de medische geschiedenis van de aanvrager niet in overweging nemen (merk op dat tabaksgebruik als een uitzondering kan worden beschouwd: verzekeraars in de meeste staten kunnen mensen nog steeds meer in rekening brengen voor dekking als zij gebruiken tabak).Dit is een belangrijke verandering teweeggebracht door de ACA. Vóór 2014 konden verzekeraars in de meeste staten de medische geschiedenis van een aanvrager overwegen om te bepalen of ze in aanmerking kwamen voor dekking. Als dat het geval is, kan de verzekeraar bestaande uitsluitingen of verhoogde tarieven op basis van de medische geschiedenis opnemen.
Waarom u zich niet kunt aanmelden voor een ziekteverzekering wanneer u maar wilt
Kleine groepsdekking
Kleine groepen (tot 50 werknemers in de meeste staten en tot 100 werknemers in Californië, Colorado, New York en Vermont) kunnen op elk moment van het jaar dekking kopen, hoewel werknemers zich alleen bij het werkgeversplan kunnen aanmelden tijdens open inschrijving of een speciale inschrijvingsperiode. De verzekeraar kan de algemene medische geschiedenis van de groep niet in aanmerking nemen bij het vaststellen van premies of het bepalen of hij in aanmerking komt voor dekking, en evenmin kan de medische geschiedenis van een individuele werknemer in overweging worden genomen wanneer zij zich inschrijven..Vóór de hervormingen van de ACA mochten verzekeraars in 38 staten en DC de premies van een kleine groep baseren op de algehele gezondheidstoestand van de groep. Individuele werknemers konden geen verschillende premies worden aangerekend op basis van hun gezondheidstoestand of ze werden niet in aanmerking genomen voor dekking. Werknemers die geen doorlopend verdienstelijk kredietdekking hadden (dat wil zeggen, zonder een tussenperiode van 63 dagen of meer), konden reeds bestaande voorwaarden voor het uitsluiten van voorwaarden hebben.
De ACA heeft de bestaande uitsluitingsperiodes voor de conditie geschrapt en met de praktijk om de totale premies van een kleine groep te baseren op de gezondheidsgeschiedenis van de groepsleden.
Grote groepsdekking
De regels voor grote groepen zijn anders, zelfs nu de ACA is geïmplementeerd. De meeste zeer grote groepen, en veel middelgrote groepen kiezen ervoor om zichzelf te verzekeren in plaats van dekking te kopen bij een verzekeraar. Maar wanneer ze dekking kopen van een verzekeringsmaatschappij, kunnen premies worden gebaseerd op de totale schadegeschiedenis van de groep, wat betekent dat een minder gezonde groep hogere totale premies kan betalen dan een gezondere groep. Maar individuele werknemers binnen de groep zijn gedekt op basis van een gegarandeerde uitgifte en worden geen verschillende tarieven in rekening gebracht op basis van hun individuele medische geschiedenis.Huidig medisch underwritinggebruik
Hoewel medische acceptatie tot het verleden behoort voor nieuwe werknemers op de individuele markt en voor nieuwe kleine groepsplannen, zijn er nog steeds verschillende soorten dekking die nog steeds gebruikmaken van medische acceptatie. Ze omvatten plannen die worden beschouwd als "uitgezonderde voordelen" onder de ACA (dat wil zeggen, ze worden niet gereguleerd door de ACA, omdat ze niet worden beschouwd als een belangrijke medische ziekteverzekering), evenals enkele plannen die worden verkocht aan begunstigden van Medicare. En zoals eerder vermeld maken individuele levensverzekeringen meestal gebruik van medische acceptatie.Uitzonderlijke voordelen
Uitgezonderde voordelen zijn een kortlopende ziektekostenverzekering en aanvullende verzekeringsproducten zoals tandheelkundige / visieplannen, ongevalsupplementen, kritieke ziektestelsels en vaste vergoedingsplannen..De meeste uitgezonderde voordelen zijn bedoeld als aanvulling op de grote medische dekking in plaats van deze te vervangen. Sommige mensen kiezen ervoor om een beroep te doen op vaste schadevergoedingsplannen als enige dekking, maar dat is over het algemeen niet verstandig, omdat die plannen werknemers met een substantiële out-of-pocket blootstelling in het geval van een ernstige ziekte of letsel kunnen achterlaten. Vaste schadeloosstellingsplannen, evenals plannen voor kritieke ziekte en ongevalsupplementen, bieden contante voordelen als de ingeschrevene een gedekte vordering heeft en de voordelen kunnen worden gebruikt om contante uitgaven te betalen onder het belangrijkste medische beleid van de persoon of om te helpen andere kosten verrekenen.
Kortetermijnplannen worden meestal gebruikt als afzonderlijke dekking, maar slechts voor een beperkte periode. De Trump-administratie heeft de regels voor kortetermijnplannen uitgebreid zodat deze initiële voorwaarden van maximaal 364 dagen en de totale duur, inclusief verlengingen, van maximaal 36 maanden kunnen hebben. Maar ongeveer de helft van de staten heeft meer beperkende regels die van toepassing zijn in plaats van de federale regels.
Kortetermijnplannen worden, in tegenstelling tot gewone grote medische plannen, niet gereguleerd door de ACA. Ze hoeven dus niet de essentiële gezondheidsvoordelen te dekken, kunnen jaarlijkse en levenslange dekkingslimieten afdekken en kunnen medische acceptatie gebruiken om te bepalen of ze in aanmerking komen voor dekking.
Het aanvraagproces is meestal vrij kort en eenvoudig, maar de meeste korte-termijnplannen bevatten ook algemene uitsluitingen voor bestaande voorwaarden (met "reeds bestaande voorwaarde" gedefinieerd door het plan in termen van hoe ver terug de verzekeraar naar de medische geschiedenis van een persoon - een ingeschreven persoon die tien jaar geleden werd geopereerd, had misschien geen uitsluiting in hun nieuwe kortetermijnplan, maar iemand die een jaar geopereerd was voordat hij het kortetermijnplan kreeg, zou waarschijnlijk een uitsluiting hebben).
Medicare
De meeste Medicare-dekking omvat geen medische acceptatie, maar er zijn een paar belangrijke uitzonderingen. Medigap-plannen in de meeste staten zijn medisch verzekerd als u zich aanmeldt nadat uw initiële inschrijvingsperiode eindigt. Er zijn beperkte speciale inschrijvingsperiodes die mensen toelaten om zich in te schrijven in Medigap-plannen na hun eerste inschrijvingsvenster, maar ze zijn tamelijk zeldzaam.In de meeste gevallen, als een Medigap-inschrijver besluit over te stappen naar een ander Medigap-plan, moeten ze een medische acceptatieprocedure ondergaan. De verzekeraar bepaalt of de aanvrager in aanmerking komt om zich in te schrijven op basis van zijn medische geschiedenis en tegen welke prijs.
Sommige begunstigden van Medicare die een redelijk slechte gezondheid hebben, merken dat ze vanwege het medische acceptatieproces gewoon niet kunnen overschakelen naar een ander Medigap-plan.
Medicare Advantage-plannen maken geen gebruik van medische acceptatie, maar er is een uitzondering: Mensen met terminale nierinsufficiëntie (ESRD, nierfalen) kunnen zich over het algemeen niet inschrijven voor een Medicare Advantage-plan, tenzij een speciaalbehoeftenplan is ontworpen voor mensen met ESRD.
Levensverzekering
Levensverzekeringen zijn bijna altijd medisch verzekerd, tenzij u via uw werkgever een basisverzekering voor collectieve levensverzekeringen afsluit. Er zijn een aantal gegarandeerde uitgiftebeleid beschikbaar, maar deze hebben meestal zeer lage uitkeringsbedragen.Voor het grootste deel, als u alleen een levensverzekering aanvraagt, verwacht u een aanzienlijke medische acceptatie.
De verzekeraar trekt uw medische gegevens, maar ze kunnen ook een verpleegkundige naar uw huis of kantoor sturen om een medisch basisexamen uit te voeren, inclusief een bloed- en / of urinemonster. En verzekeraars hebben de neiging om bijzonder zorgvuldig te zijn met het acceptatieproces wanneer de aanvrager een aanzienlijk voordeelbedrag aanvraagt. Dus verwacht dat de medische acceptatie grondiger is als u een beleid van een miljoen dollar aanvraagt dan wanneer u een beleid van honderdduizend dollar aanvraagt.
Verzekering na claims
Verzekeraars kunnen hun medische acceptatie uitvoeren wanneer u dekking aanvraagt of nadat u een claim hebt ingediend, tenzij u zich in een staat bevindt die het aanvragen van een claim na een claim niet toestaat.Vóór 2014 gebruikten individuele marktverzekeraars beide routinematig. Sommige verzekeraars zouden zeer grondig zijn met het initiële acceptatieproces, het verkrijgen van de medische gegevens van de aanvrager en over hen informeren voordat ze het beleid uitvaardigen..
Maar andere verzekeraars zouden het ererensysteem gebruiken wanneer de persoon die zich aanmeldde, de informatie accepteerden die de aanvrager op de aanvraag verstrekte zonder dat medische dossiers nodig waren om deze te ondersteunen. Die plannen hadden echter vaak een veel strengere acceptatie na de claim. Dat betekende dat als de persoon in de eerste jaren dat hij het plan had, aanzienlijke medische claims had, de verzekeraar dan medische dossiers zou halen van vóór de persoon die in het plan was ingeschreven, en over hen ging met een kam met fijne tanden. Als ze medische problemen zouden vinden die ze zouden kunnen verbinden met de huidige claim, zouden ze de claim kunnen weigeren of zelfs het beleid kunnen annuleren.
Dat gebeurt niet meer bij grote medische plannen, omdat de ACA helemaal geen medische acceptatie toestaat. Maar voor uitgezonderde uitkeringen, levensverzekeringen, grote groepsdekking en Medigap-plannen wordt medische acceptatie nog steeds gebruikt.
In sommige gevallen, zoals bij grote groepsdekking, wordt de prijs bepaald op basis van de schadegeschiedenis wanneer de groep van toepassing is en wordt de schadevergoeding achteraf niet gebruikt, hoewel de tarieven van uw groep in de komende jaren worden beïnvloed door het huidige gebruik van uw zorg door de groep. , ervan uitgaande dat uw plan ervaringswaardig is.
Maar verzekeraars die uitgezonderde uitkeringen aanbieden, kunnen kiezen voor initiële acceptatie of garantstelling na een claim of een combinatie van beide, mits ze voldoen aan de wettelijke voorschriften. De meeste kortetermijnplannen hebben de neiging om een beroep te doen op assurantie na claims, omdat het aanvraagproces over het algemeen vrij eenvoudig is en de dekking al op de dag na uw aanvraag effectief is. Het is dus belangrijk om te onthouden dat verzekeringen na een claim niet meer worden gewekt en niet in een vals gevoel van veiligheid worden gesust: alleen omdat de verzekeraar u een kortetermijnplan heeft aangeboden, betekent niet dat u zich geen zorgen hoeft te maken over reeds bestaande voorwaarden.
In de meeste gevallen hebben kortetermijnplannen algemene uitsluitingen voor een reeds bestaande aandoening, en u kunt van hen verwachten dat zij uw medische geschiedenis controleren als u een claim indient terwijl u de polis hebt.
Leer wat er gebeurt in de medische claims-beoordeling
Een woord van heel goed
Medische acceptatie is een hulpmiddel dat verzekeraars gebruiken om claims en premies zo laag mogelijk te houden door te vermijden te moeten betalen voor reeds bestaande voorwaarden.Medische acceptatie komt veel minder voor dan vroeger, dankzij de Affordable Care Act en de bescherming ervan voor mensen met reeds bestaande aandoeningen. Maar sommige dekking, inclusief kortlopende ziektekostenverzekeringen, individuele levensverzekeringen en Medigap-regelingen die na de eerste inschrijvingsperiode van de inschrijver zijn gekocht, zijn nog steeds onderworpen aan medische acceptatie.
Voordat u zich inschrijft, moet u weten hoe medische acceptatie kan worden gebruikt om uw geschiktheid en / of premies te bepalen. En houd er rekening mee dat, zelfs als uw plan wordt uitgegeven met een standaardprijs en geen specifieke uitsluitingen, de verzekeraar nog steeds in staat kan zijn om medische acceptatie te gebruiken nadat, als en wanneer u een claim hebt, om te bepalen of er een bestaande toestand is betrokken.
