Wat is minimale essentiële dekking en waarom is het belangrijk?

Je hebt misschien gehoord van de term minimale essentiële dekking, en je weet misschien dat het voortkomt uit de Affordable Care Act (ACA). Maar als je bent zoals de meeste mensen, vraag je je misschien af hoe dit verschilt van andere veelgebruikte termen, zoals 'ACA-compatibele dekking' en 'minimumwaarde'. Dus laten we ingaan op wat het betekent om minimale essentiële dekking te hebben, en waarom het ertoe doet.

Wat betekent "minimale essentiële dekking"??

Minimale essentiële dekking wordt gedefinieerd als een dekking die aanvaardbaar wordt geacht voor het voldoen aan de individuele gedeelde verantwoordelijkheid van de ACA, oftewel het individuele mandaat. Met andere woorden, zolang u van 2014 tot 2018 minimale essentiële dekking had, was u niet onderworpen aan de individuele lastgeving van de ACA (zelfs als u geen minimale essentiële dekking had, was u niet onderworpen aan de straf als je je kwalificeert voor een vrijstelling, maar dat is niet hetzelfde als een minimale essentiële dekking hebben).
Er is nog steeds een individueel mandaat in 2019 en daarna, maar er is geen sanctie meer op niet-naleving, tenzij je in 2020 in DC, New Jersey of Massachusetts (of Vermont woont). Het concept van minimale essentiële dekking is echter nog steeds belangrijk, omdat er verschillende omstandigheden zijn waarin een persoon minimaal essentiële dekking moet hebben gehad voorafgaand aan een kwalificerend evenement, om een speciale inschrijvingsperiode te krijgen die wordt geactiveerd door de kwalificerende gebeurtenis.
Het is belangrijk om te begrijpen dat de dekking niet noodzakelijk ACA-compatibel hoeft te zijn om als minimale essentiële dekking te worden beschouwd.

Wat telt als minimale essentiële dekking?

Er zijn verschillende plannen die als minimale essentiële dekking gelden en dus voldoen aan het individuele mandaat van de ACA. Als u van 2014 tot 2018 een van de volgende soorten verzekeringen had, werd u als gedekt beschouwd en niet onderworpen aan een belastingboete wegens onverzekerd zijn. En als je een van hen hebt voorafgaand aan een van de kwalificerende evenementen waarvoor voorafgaande dekking vereist is, kom je in aanmerking voor een speciale inschrijfperiode:

Dekking door een werkgever, inclusief COBRA-dekking en gezondheidszorgplannen voor gepensioneerden
Dekking die u hebt verkregen door de ACA-uitwisseling in uw staat
Dekking onder een ACA Basis Gezondheidsprogramma (alleen Minnesota en New York hebben dergelijke plannen)
ACA-conforme dekking die u buiten de uitwisseling hebt verkregen (rechtstreeks bij de verzekeraar of via een agent of makelaar)
Grootmoedergezondheidsplannen (plannen werden van kracht nadat de ACA in maart 2010 wettelijk was ondertekend, maar voordat het grootste deel van de ACA-bepalingen in 2014 van kracht werd). Deze plannen voldoen niet volledig aan de ACA, maar ze zijn in veel landen op hun plaats gebleven.
Grootschalige gezondheidsplannen (plannen waren al van kracht toen de ACA in maart 2010 wettelijk werd ondertekend en sindsdien niet significant zijn gewijzigd). Deze plannen voldoen niet volledig aan de ACA, maar ze mogen voor onbepaalde tijd op hun plaats blijven, in elke staat.
Ziektekostenverzekering voor studenten die is goedgekeurd als minimale essentiële dekking
Medicare Part A of Medicare Advantage (u kunt ook Medicare Part B, Medicare Part D of een Medigap-plan hebben, maar dat zijn niet de onderdelen die als minimale essentiële dekking worden beschouwd)

Children's Health Insurance Program (CHIP) -dekking
Meeste Medicaid-dekking (sommige typen Medicaid-dekking worden niet als minimale essentiële dekking beschouwd, inclusief Pregnancy Medicaid, Medically Needy Medicaid en CHIP Unborn Child. Maar HHS heeft voorgesteld deze dekkingen toe te voegen aan de soorten dekking die zouden voldoen aan de eerdere dekkingsvereiste [zie CFR 155.420 (a) (5)], in het geval van een kwalificerend evenement dat vereist dat de persoon dekking had vóór de kwalificerende gebeurtenis om in aanmerking te komen voor een speciale inschrijvingsperiode).
TRICARE (militaire) dekking, dekking voor het niet-gedekte Fonds Health Benefit Program en uitgebreide dekking door Veterans Administration (VA)
Refugee Medical Assistance
Zwaar risicovolle pooldekking (in staten die nog steeds risicovolle zwembaden beheren)

Bepaalde typen minimale essentiële dekking voldoen aan de ACA, inclusief door de werkgever gesponsorde plannen (hoewel de ACA-regels verschillen voor grote en kleine groepsplannen) en individuele marktplannen die in januari 2014 of later van kracht zijn geworden..
Maar andere typen minimale essentiële dekking voldoen niet aan de ACA of werden niet zwaar gereguleerd door de ACA. Dit omvat grootmoeder- en grootvaderplannen, risicogroepen en Medicare en Medicaid (er zijn enkele ACA-bepalingen die van toepassing zijn op sommige van deze soorten dekking, maar niet in die mate dat individuele en kleine groepsplannen worden gereguleerd).
Het feit dat uw plan niet voldoet aan de richtlijnen voor ACA-naleving of dateert van vóór ACA, betekent niet noodzakelijk dat het geen minimale essentiële dekking is. Neem in geval van twijfel contact op met uw planbeheerder voor meer informatie.

Wat telt niet als minimale essentiële dekking?

Over het algemeen wordt dekking die niet alomvattend is niet beschouwd als minimale essentiële dekking. Dus plannen die zijn ontworpen om andere dekking aan te vullen, of om slechts beperkte voordelen te bieden, worden niet als minimale essentiële dekking beschouwd. Als u op een van deze plannen vertrouwt als uw enige dekking, bent u onderworpen aan de individuele lastgevingstraf van de ACA, tenzij u anderszins bent vrijgesteld.
Voorbeelden van plannen die geen minimale essentiële dekking zijn, zijn onder meer:

Alles dat volgens de ACA wordt beschouwd als een "uitgezonderd voordeel", wat betekent dat het niet wordt gereguleerd door de wet op de hervorming van de gezondheidszorg. Dit omvat een stand-alone tandheelkundige en visuele dekking, plannen voor vaste schadeloosstelling, ongevalsupplementen, kritieke ziektebeelden, vergoedingen voor werknemers, etc. Over het algemeen waren uitgezonderde uitkeringen nooit bedoeld om als enige dekkingsbron voor de persoon te dienen - ze zijn verondersteld om een "echt" ziekteverzekeringsplan aan te vullen.
Kortlopende ziektekostenverzekeringsplannen, inclusief de kortetermijndekking die wordt aangeboden aan onlangs teruggekeerde Peace Corps-vrijwilligers.
Beperkt voordeel Medicaid-plannen (dekking is beperkt tot alleen gezinsplanning, of alleen zwangerschapsgerelateerde zorg, of alleen spoedeisende zorg, etc.). U kunt uw staat op deze pagina selecteren en het zal u laten zien welke Medicaid-dekking telt als minimale essentiële dekking, en welke niet. Nogmaals, zoals hierboven vermeld, heeft HHS voorgesteld om deze plannen te laten meetellen als "voorafgaande dekking" in situaties waarin een persoon een kwalificerende gebeurtenis meemaakt waarvoor voorafgaande dekking vereist is om een speciale inschrijvingsperiode te activeren.

AmeriCorps-dekking (het programma hoopt de dekking uiteindelijk te kunnen verbeteren, zodat dit als minimale essentiële dekking kan worden beschouwd)

Betekent minimale waarde hetzelfde als minimale essentiële dekking?

Minimumwaarde en minimale essentiële dekking zijn beide termen die met de ACA zijn geïntroduceerd. En hoewel ze hetzelfde klinken, hebben ze verschillende betekenissen.
Zoals hierboven beschreven, is minimale essentiële dekking dekking die voldoet aan het individuele mandaat van de ACA en dekking die voldoet aan eerdere dekkingsvereisten wanneer een kwalificerende gebeurtenis voorafgaande dekking vereist om een speciale inschrijvingsperiode te activeren. Minimale waarde heeft echter te maken met de wet werkgeversmandaat.
Volgens de ACA moeten werkgevers met 50 of meer fulltime equivalente werknemers een ziektekostenverzekering aanbieden aan hun fulltime (30+ uur per week) werknemers. Om aan het werkgeversmandaat te voldoen en mogelijke belastingboetes te vermijden, zijn er twee basisregels die van toepassing zijn op de dekking zelf:

De premies moeten betaalbaar zijn (wat betekent dat de werknemer in 2019 niet meer dan 9,86 procent van het gezinsinkomen hoeft te betalen, alleen voor de dekking van de werknemer).
De dekking moet bieden minimale waarde, wat betekent dat het ten minste 60 procent van de medische kosten voor een gemiddelde bevolking dekt, en een "aanzienlijke" dekking biedt voor diensten voor verpleging en voor artsen.

Werkgevers bieden doorgaans plannen aan die een minimale waarde bieden, beide omdat door de werkgever gesponsorde plannen vaak behoorlijk robuust zijn en omdat werkgevers de werkgever een sanctie willen ontlopen. Door de werkgever gesponsorde dekking wordt ook als minimale essentiële dekking beschouwd, maar het is duidelijk dat de twee termen verschillende betekenissen hebben.