Wat is een receptstapstaptherapie?

Heeft u ooit een medicijn voorgeschreven gekregen om erachter te komen dat uw verzekeringsmaatschappij u eerst een goedkoper geneesmiddel wil proberen om te zien of het werkt? Dat staat bekend als staptherapie en het is een van de manieren waarop verzekeringsmaatschappijen de kosten laag houden. Het idee is om ervoor te zorgen dat patiënten de minst dure, maar nog steeds effectieve, medicijnen gebruiken die beschikbaar zijn, in plaats van direct naar een duurdere medicatie te gaan. Staptherapie wordt soms een "fail-first" -protocol genoemd, omdat de goedkopere medicatie de conditie van een patiënt niet moet behandelen voordat de verzekeraar betaalt voor duurdere medicamenteuze therapie..
Hoewel staptherapie meestal van toepassing is op specialistische geneesmiddelen, constateerde een analyse van Health Affairs uit 2018 een significante variatie van het ene plan naar het andere in termen van hoe vaak staptherapie wordt toegepast op dekkingsbepalingen. Wanneer staptherapie nodig is, variëren de regels in termen van hoeveel stappen vereist zijn (soms moet de patiënt eerst "falen" met één goedkoper medicijn, terwijl andere dekkingsbeslissingen vereisen dat de patiënt eerst "faalt" met een reeks van meerdere medicijnen).
Staptherapie kan alleen worden gebruikt als er realistische, goedkopere alternatieven zijn voor het medicijn dat de patiënt is voorgeschreven, en het is het meest waarschijnlijk dat het wordt gebruikt als er meerdere alternatieven beschikbaar zijn.

Staptherapie en opioïden

Staptherapie is logisch vanuit het oogpunt van kostenbeheersing. Staptherapie kan ook een belangrijk hulpmiddel zijn bij het bestrijden van de opioïde verslavingscrisis door artsen te verplichten niet-opioïde alternatieven voor te schrijven voordat ze naar opioïden gaan als laatste redmiddel. Maar onderzoekers van Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analyseerden in 2017 een breed scala aan ziekteverzekeringsplannen (inclusief Medicaid, Medicare en commerciële plannen) en ontdekten dat maar heel weinig van hen steptherapie voor opioïden gebruikten.
Dit kan zijn omdat staptherapie van oudsher werd gebruikt om de receptkosten te beperken, dus verzekeraars hebben het waarschijnlijk gebruikt wanneer zeer dure medicatie wordt voorgeschreven. Tegen 2018 adviseerde de Amerikaanse ziekteverzekeringsplannen (AHIP) echter staptherapie als middel om verslaving aan opioïden te voorkomen.

Staatsacties

Staptherapie is een controversiële benadering en ten minste 18 staten hebben actie ondernomen om de vereisten voor de steptherapie te beperken of om een ​​uitzonderingsprocedure uit te voeren die medische zorgverleners kunnen gebruiken..
Artsen en patiënten klagen dat staptherapie uiteindelijk een bureaucratische hindernis wordt die tussen een patiënt en de zorg komt die hun arts het meest geschikt acht.
In sommige gevallen hebben patiënten te maken met aanzienlijke vertragingen bij het verkrijgen van medicatie die goed zal werken, simpelweg omdat ze eerst moeten "falen" met minder dure medicijnen om te voldoen aan de richtlijnen voor steptherapie van hun verzekeraar, en het kan maanden duren om te weten dat de lagere kostenopties hebben niet gewerkt. Het proces van het doorlopen van een staptherapie-regime voegt ook administratieve complexiteit toe aan het werk van de arts.

Stappentherapie beperken

Geen enkele staat heeft staptherapie helemaal verboden, wat de consensus weerspiegelt dat staptherapie in sommige gevallen een nuttig doel dient. De meeste wettelijke wetten die zijn geïmplementeerd met betrekking tot staptherapie zijn bedoeld om de duur van het staptherapieproces te beperken en / of artsen de mogelijkheid te bieden om een ​​uitzondering - met een versneld beoordelingsproces - op te vragen bij de step therapy-regels van een verzekeraar als de De arts is van mening dat het in het belang van de patiënt is directe toegang tot een specifiek medicijn te krijgen.
Voor patiënten met chronische, gecompliceerde ziekten, kan het vermijden van een langdurig step-therapie proces belangrijk zijn voor het handhaven van de kwaliteit van leven en het voorkomen van ziekteprogressie..
Hoewel veel staten actie hebben ondernomen (of overweegt om actie te ondernemen) om de stapstherapie te beperken, zijn nationale wetten alleen van toepassing op door de overheid gereguleerde plannen, en dat geldt niet voor zelfverzekerde plannen. Bijna alle zeer grote werkgevers zijn zelfverzekerd en volgens een analyse van de Kaiser Family Foundation had 61 procent van alle gedekte werknemers in het hele land vanaf 2018 zelfverzekerde plannen.
Zelfverzekerde plannen worden gereguleerd door de federale wetgeving (ERISA, de Employee Retirement Income Security Act van 1974) in plaats van door de staatswet, dus zijn de regels met betrekking tot staptherapie niet van toepassing op de plannen die meer dan de helft van alle Amerikanen met een werkgever hebben. gesponsorde ziekteverzekering.
ERISA neemt een bepaling op die gezondheidsplannen vereist om leden in staat te stellen bezwaar aan te tekenen tegen weigeringen en afwijzingen van autorisaties, en de Affordable Care Act vereist dat alle niet-grootschalige gezondheidsplannen (inclusief zelfverzekerde plannen) leden toegang geven tot zowel interne als externe beoordelingsprocessen wanneer een claim of pre-autorisatieverzoek wordt afgewezen. Federale wetgeving om ERISA te wijzigen met een specifiek uitzonderingsproces voor staptherapieregels is echter nog niet vastgesteld.

Medicare

Medicare Deel D recept medicijnen plannen kunnen eisen stellen aan de therapie van hun behandelde medicijnen. In 2018 kondigde de federale overheid aan dat Medicare Advantage-plannen vanaf 2019 staptherapie zouden mogen gebruiken voor medicijnen die vallen onder Medicare Part B.
De meeste medicijnen die worden voorgeschreven aan begunstigden van Medicare vallen onder Deel D, echter inclusief de D-dekking die is geïntegreerd met de meeste Medicare Advantage-plannen. Aan de andere kant zijn geneesmiddelen die worden toegediend in het kantoor van een arts, zoals injecties en infusies, gedekt door Medicare Deel B.

Deel B Dekking

Bij de uitrol van de Medicare Advantage-uitkeringstherapie voor Medicare Part B-medicatie, verduidelijkte CMS dat Advantage-plannen alleen toegestaan ​​zouden zijn om steptherapieregels voor nieuwe voorschriften te implementeren - ingeschreven personen die al geneesmiddelen onder Deel B ontvingen, zouden niet onderworpen zijn aan een terugwerkende stap therapie (dwz ze zouden niet moeten stoppen met het gebruik van het medicijn en overstappen naar een goedkopere versie).
Gezien de controversiële aard ervan, werd de komst van staptherapie voor geneesmiddelen die vallen onder Deel B onder Medicare Advantage-plannen opgevangen met verschillende reacties.
Gezondheidsplannen waren over het algemeen ontvankelijk voor het idee, terwijl pleitbezorgers van patiënten bezorgd waren dat het nieuwe barrières zou opwerpen tussen de ziekste Medicare-patiënten en de medicijnen die ze nodig hebben.

Doel versus realiteit van staptherapie

Het belangrijkste doel van staptherapie is om de algemene receptprijzen omlaag te brengen door ervoor te zorgen dat patiënten de meest kosteneffectieve behandeling voor hun aandoening gebruiken. Dit is zeker een lovenswaardig doel.
Als een generiek medicijn net zo goed werkt als een dure medicijn dat aan een arts wordt verkocht (of direct aan de patiënt wordt verkocht, net als bij tv-reclame), is onze totale gezondheidszorguitgaven beter af als staptherapie ertoe leidt dat de patiënt de goedkoper medicijn.
Zoals met de meeste dingen in de gezondheidszorg, is het echter niet altijd zo eenvoudig. Patiënten met ernstige, chronische aandoeningen kunnen verstrikt raken in een web van gecompliceerde bureaucratie, in de hoop dat hun arts tijd heeft om te helpen bij het uitzoeken van de details en in de hoop dat ze uiteindelijk op een medicijn terechtkomen dat voor hen zal werken - wat misschien wel het medicijn dat hun arts in de eerste plaats wilde voorschrijven. Om dit een frustrerende ervaring te noemen, zou een understatement zijn.

Volgende stappen

Wetgevers op staats- en federaal niveau proberen deze naald in te rijgen, in de hoop een oplossing te bereiken die patiënten en artsen aanmoedigt om de meest kosteneffectieve medicijnen te gebruiken (en ten minste schadelijk in het licht van de opioïde-epidemie). Tegelijkertijd proberen ze ook situaties te vermijden waarin patiënten weken of maanden moeten wachten om de medicijnen te krijgen waarvan de artsen denken dat ze ze waarschijnlijk zullen helpen..
Medicare Part D Drug Plan