Ablatietherapie om atriale fibrillatie te behandelen

Boezemfibrilleren is een van de meest voorkomende hartritmestoornissen en treft alleen miljoenen mensen in de Verenigde Staten. Het is een snel, onregelmatig hartritme dat afkomstig is uit de atriale (bovenste) kamers van het hart en dat gewoonlijk hartkloppingen en vermoeidheid veroorzaakt. Het verhoogt het risico op een beroerte aanzienlijk. Helaas blijft de behandeling ervan vaak een probleem voor zowel artsen als patiënten.

Overzicht

De Heilige Graal in de zoektocht naar het behandelen van atriale fibrillatie is het ontwikkelen van een manier om de aritmie te genezen met ablatie. Ablatie is een procedure die wordt uitgevoerd tijdens een elektrofysiologisch onderzoek of in de chirurgische suite, waarbij de bron van hartritmestoornissen van een patiënt in kaart wordt gebracht, wordt gelokaliseerd en vervolgens wordt vernietigd (d.w.z. geablateerd).
Over het algemeen wordt ablatie bereikt door radiofrequente energie (cauterisatie) of cryoenergie (bevriezing) toe te passen door een katheter, om een ​​klein deel van de hartspier te vernietigen om de aritmie te verstoren. Hoewel vele vormen van hartritmestoornissen gemakkelijk te genezen zijn geworden met behulp van ablatietechnieken, is boezemfibrilleren een uitdaging gebleven.
Waarom zo moeilijk?
De meeste hartritmestoornissen worden veroorzaakt door een klein, gelokaliseerd gebied ergens in het hart dat een elektrische verstoring van het normale hartritme veroorzaakt. Voor de meeste aritmieën is ablatie dus alleen nodig om dat kleine abnormale gebied te lokaliseren en te verstoren. Daarentegen zijn de elektrische verstoringen die gepaard gaan met atriale fibrillatie veel uitgebreider - in essentie omvatten ze de meeste linker- en rechterboezems.
Vroege pogingen tot ablatie van atriale fibrillatie waren gericht op het creëren van een "doolhof" van complexe, lineaire littekens in de atria, om deze uitgebreide abnormale elektrische activiteit te verstoren. Deze benadering (die de doolhofprocedure is genoemd) werkt redelijk goed wanneer deze wordt uitgevoerd door zeer ervaren chirurgen in de operatiekamer, maar het vereist een grote openhartoperatie met alle bijbehorende risico's. Het creëren van de lineaire littekens die nodig is om atriale fibrillatie te verstoren, is veel moeilijker met een katheterisatieprocedure.
Going After Triggers
Elektrofysiologen hebben geleerd dat ze vaak atriale fibrillatie kunnen verbeteren door ablatie van de "triggers" van de aritmie, namelijk PAC's (voortijdige hartslag die in de boezems ontstaat). Studies suggereren dat bij maximaal 90 procent van de patiënten met atriale fibrillatie, de PAC's die de aritmie veroorzaken, voortkomen uit specifieke gebieden binnen het linker atrium, namelijk in de buurt van de openingen van de vier longaderen. (De longaderen zijn de bloedvaten die zuurstofrijk bloed vanuit de longen naar het hart brengen.)
Als de opening van de aderen elektrisch kan worden geïsoleerd van de rest van het linkeratrium, met behulp van een speciale katheter die voor dit doel is ontworpen, kan atriale fibrillatie vaak in frequentie worden verminderd of zelfs worden geëlimineerd.
Bovendien zijn nieuwe en zeer geavanceerde (en erg dure) driedimensionale kaartsystemen ontwikkeld voor gebruik in ablatieprocedures in het katheterisatielaboratorium. Deze nieuwe mapping-systemen stellen artsen in staat om ablatie-littekens te maken met een niveau van precisie dat slechts een paar jaar geleden onbekend was. Deze nieuwe technologie heeft de ablatie van atriale fibrillatie veel meer haalbaar gemaakt dan vroeger.

effectiviteit

Ondanks recente vooruitgang is de ablatie van atriale fibrillatie nog steeds een lange en moeilijke procedure en zijn de resultaten minder dan perfect. Ablatie werkt het beste bij patiënten met relatief korte afleveringen van atriale fibrillatie - de zogenaamde "paroxysmale" atriale fibrillatie. Ablatie werkt veel minder goed bij patiënten met chronische of persisterende boezemfibrillatie, of met de significante onderliggende hartaandoening, zoals hartfalen of hartklepaandoening.
Zelfs bij patiënten die ideale kandidaten blijken te zijn voor ablatie van atriale fibrillatie, is het succespercentage op lange termijn (drie jaar) na een enkele ablatieprocedure slechts ongeveer 50 procent. Bij herhaalde ablatieprocedures wordt gemeld dat het slagingspercentage zo hoog is als 80 procent. Elke ablatieprocedure stelt de patiënt echter opnieuw bloot aan het risico op complicaties. En de slagingspercentages zijn veel lager bij patiënten die minder dan ideale kandidaten zijn.
Deze succespercentages zijn ruwweg hetzelfde als die bereikt met anti-aritmica. Bovendien is nooit aangetoond dat de succesvolle ablatie van atriale fibrillatie het risico op beroertes vermindert. Het is dus belangrijk om door te gaan met de therapie om beroertes te voorkomen, zelfs na ablatie.

complicaties

Het risico op complicaties met katheterablatie voor atriale fibrillatie is hoger dan bij andere soorten aritmieën. Dit komt omdat de duur van de ablatieprocedure meestal aanzienlijk langer is met atriale fibrillatie, de omvang van het litteken dat moet worden geproduceerd meestal veel groter is, en de locatie van de littekens die worden geproduceerd (dwz in het linker atrium, meestal nabij de longaderen), verhoogt het risico op complicaties.
Aan de procedure gerelateerd sterftecijfer komt voor tussen één en vijf van elke 1.000 patiënten met een ablatie voor atriale fibrillatie. De ernstige complicaties die tot de dood kunnen leiden, zijn onder andere harttamponnade, beroerte, het produceren van een fistel (verbinding) tussen het linker atrium en de slokdarm, perforatie van een longader en infectie.
Een beroerte komt voor in maximaal twee procent. Schade aan een longader (die longproblemen kan veroorzaken die leiden tot ernstige kortademigheid, hoesten en terugkerende pneumonie) komt voor in maximaal drie procent. Schade aan andere bloedvaten (de vaten waardoor de katheters worden ingebracht) komt voor in één of twee procent. Al deze complicaties lijken vaker voor te komen bij patiënten ouder dan 75 jaar en bij vrouwen.
In het algemeen verbeteren zowel het succes van de procedure als het risico op complicaties wanneer de ablatie wordt uitgevoerd door een elektrofysioloog met uitgebreide ervaring in ablatie van atriale fibrillatie.

Een woord van heel goed

Iedereen met atriale fibrillatie die wordt gevraagd om ablatietherapie te overwegen, moet een paar belangrijke dingen in gedachten houden. Ten eerste is de slaagkans van de procedure, hoewel redelijk goed, niet meetbaar beter dan met anti-aritmica - althans niet na een enkele ablatieprocedure.
Ten tweede, zelfs wanneer het succesvol is, is het voordeel van ablatie beperkt tot symptoomverlichting. Het verbetert de overleving niet en het is niet aangetoond dat het het risico op een beroerte vermindert. Ten derde is er een niet te verwaarlozen risico op ernstige complicaties.
Ondanks deze beperkingen is het volkomen redelijk om een ​​ablatieprocedure te overwegen als uw atriale fibrillatie symptomen veroorzaakt die uw leven verstoren, vooral als een of twee onderzoeken met anti-aritmica zijn mislukt.
Wees er zeker van dat als u een ablatieprocedure voor atriale fibrillatie overweegt, u uzelf bewust maakt van al uw behandelingsopties voor deze aritmie.
Als ablatie nog steeds een aantrekkelijke optie voor u is, wilt u ervoor zorgen dat u uw kansen op een succesvolle procedure optimaliseert. Dit betekent dat u de eigen persoonlijke ervaring van uw elektrofysioloog kent met ablatieprocedures voor atriale fibrillatie.
Neem geen genoegen met een recitatie van statistieken uit de gepubliceerde medische literatuur (die over het algemeen alleen worden gerapporteerd door de allerbeste centra). Uw kansen op een goed resultaat zijn verbeterd als uw arts veel ervaring heeft en persoonlijk een goed veiligheids- en werkzaamheidsverslag heeft met ablatieprocedures voor atriale fibrillatie.