Richtlijnen voor het starten van HIV-therapie bij volwassenen

In mei 2014 heeft het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (DHHS) haar richtlijnen voor hiv-behandeling herzien en de implementatie van antiretrovirale therapie (ART) aanbevolen voor alle volwassenen met HIV, ongeacht het aantal CD4-cellen of het ziektestadium.
De aanbevelingen die eerder werden gevraagd voor ART op CD4 tellen lager dan 500 cellen / ml, met een matige aanbeveling voor ART van meer dan 500 cellen / ml.

Rationale voor HIV-behandeling bij diagnose

Het DHHS-besluit wordt ondersteund door het bewijs dat vroege behandeling gepaard gaat met een aantal positieve resultaten, namelijk:

• een vermindering van het risico van overlijden en ziekten in verband met de progressie van HIV-ziektes.
• een vermindering van het risico van overdracht van moeder op kind.
• een vermindering van het risico van overdracht van een persoon die is geïnfecteerd met HIV.

De laatste aanbeveling wordt ondersteund door het bewijs dat het gebruik van ART de infectiviteit van een persoon met HIV aanzienlijk kan verminderen, een strategie die in de volksmond bekend staat als Treatment as Prevention (TasP)
Verder is aangetoond dat personen met onmiddellijke ART 53% minder kans hebben op het ontwikkelen van een ernstige ziekte, zowel aan HIV gerelateerd als aan niet-gerelateerd, dan aan iemand bij wie ART is uitgesteld.
Bovendien biedt vroege ART niet alleen betere resultaten, maar een langere levensduur. Volgens onderzoekers van de Noord-Amerikaanse AIDS -cohortsamenwerking voor onderzoek en ontwerp (NA-ACCORD), kan een 20-jarige persoon met HIV nu verwachten om in zijn of haar vroege jaren 70 te leven als hij wordt behandeld op het moment van diagnose.
Daarentegen kan het uitstellen van ART totdat een CD4-telling van een persoon daalt tot onder 200 cellen / ml, de levensverwachting van die persoon met gemiddeld 15 jaar verminderen.

Aanbevelingen voor eerstelijnsbehandeling bij onbehandelde volwassenen

Voor eerder onbehandelde ("behandeling naïeve") patiënten beveelt het Amerikaanse panel momenteel een van de zes medicatieregimes aan als voorkeursopties voor eerstelijnsbehandeling:

• Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine), eenmaal daags ingenomen
• Tivicay (dolutegravir) + Truvada (tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags
• Stribild (elvitegravir + cobicistat + tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags
• Genvoya (elvitegravir + cobicistat + tenofovir AF + emtricitabine), eenmaal daags
• Isentress (ratelgravir) + Truvada (tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags
• Prezista (darunavir) + Norvir (ritonavir) + Truvada (tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags

De primaire reden voor de voorkeursstatus van DHHS omvat de lage pilbelasting van een regime, eenvoudig doseringsschema, verminderd bijwerkingenprofiel en hoge barrière tegen geneesmiddelresistentie.
Omdat bepaalde voorwaarden sommigen uitsluiten van het nemen van de voorkeursopties (zoals Truvada bij patiënten met een gestoorde nierfunctie), somt de DHHS zes alternatieve regimes op voor eerstelijnsbehandeling als volgt:

• Atripla (efavirenz + tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags ingenomen
• Complera (rilpivirine + tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags ingenomen
• Evotaz (atazanavir + cobicistat) + Truvada (tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags
• Reyataz (atazanavir) + Norvir (ritonavir) + Truvada (tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags
• Prezcobix (darunavir + cobicistat) OR Prezista (darunavir) + Norvir (ritonavir) in combinatie met Epzicom (abacavir + lamivudine), eenmaal daags
• Prezcobix (darunavir + cobicistat) + Truvada (tenofovir + emtricitabine), eenmaal daags