ICD-10-diagnosecodes bepalen of Medicare wel of niet zal betalen
Hoe medische facturering werkt
U kunt een cursus volgen om inzicht te krijgen in de fijne kneepjes van medische facturering, maar wat u echt moet weten, zijn de aspecten van facturering die van invloed zijn op uw persoonlijke niveau..In eenvoudige termen, uw arts evalueert u, kiest een diagnosecode die overeenkomt met uw toestand en kiest een factuurcode op basis van de complexiteit van uw bezoek. Alle bestelde tests moeten ook aan de diagnosecode worden gekoppeld. Deze informatie wordt vervolgens doorgestuurd naar uw verzekeringsmaatschappij, inclusief Medicare, zodat uw arts voor zijn service wordt betaald.
Als uw arts niet de juiste diagnosecode kiest, is het mogelijk dat uw verzekeringsplan niet betaalt voor de zorg die u heeft ontvangen. Dat laat u betalen niet alleen een copay of co-assurantie voor de test of bezoek, maar het volledige bedrag van de dollar.
De wijziging van ICD-9 naar ICD-10-codes
De internationale classificatie van ziekten is een gereedschapskist voor diagnose. In de 10de editie (ICD-10) sinds 1990 wordt deze lijst met diagnoses wereldwijd gebruikt om ziekte- en sterftecijfers te traceren. Het standaardiseren van diagnosecodes verbetert ook de mogelijkheid om gezondheidsinitiatieven te volgen, gezondheidstrends te volgen en te reageren op gezondheidsbedreigingen.De Verenigde Staten waren echter traag in het aannemen van de meest recente codes en waren pas in oktober 2015 overgestapt van ICD-9 naar ICD-10.
Er zijn meer diagnosecodes dan je je kunt voorstellen. Het aantal mogelijke codes dat uw zorgaanbieder moet kiezen, is exponentieel toegenomen in oktober 2015. Er zijn 155.000 codes beschikbaar in de 2015-versie van ICD-10 in vergelijking met de 17.000 codes in ICD-9.
Voor 2018 zijn er 363 nieuwe codes, 142 geïnactiveerde codes en 226 herziene codes.
Deze verhoogde specificiteit maakte het moeilijker voor artsen om de codes te vinden die ze nodig hebben om een verzekering te laten betalen. Een pilotstudie door de Healthcare Information Management Systems Society suggereert dat slechts 63 procent van de ICD-10-codering mogelijk correct is. Meer factureringsfouten kunnen ertoe leiden dat u meer betaalt dan uw rechtvaardige deel.
De juiste code kiezen
Om een idee te krijgen van de complexiteit van ICD-10, kijken naar gemeenschappelijke bovenste luchtwegklachten. Allergische rinitis (een loopneus tegen allergieën) heeft ten minste zes verschillende codes waaruit gekozen kan worden, pneumonia 20-codes, astma 15-codes, influenza 5-codes, sinusitis 21-codes en zere keel 7 codes. Dat zijn de makkelijke.Gecompliceerde aandoeningen zoals hypertensie hebben vele lagen voor de diagnose die aantonen hoe de aandoening verband houdt met hartaandoeningen, nieraandoeningen, zwangerschap en meer. Diabetes heeft nog meer codes. Er zijn zelfs drie codes om te worden geraakt door een vallend voorwerp op een zeilboot! Je kunt jezelf amuseren en zoeken naar codes op de website Centers for Medicare en Medicaid (CMS).
Voorbeeld: Medicare betaalt alleen voor screening op botdichtheid op osteoporose als bepaalde ICD-10-codes worden gebruikt. Medicare zal de dekking voor ICD-10-code M85.80, "andere gespecificeerde stoornissen van botdichtheid en structuur, niet-gespecificeerde site", weigeren, maar zal de terugbetaling goedkeuren voor M85.81x-M85.89x, codes die de locatie specificeren (enkel, voet, onderarm, hand, onderbeen, schouder, dij, bovenarm of meerdere plaatsen) en lateraliteit (links of rechts) van de botaandoening, dwz M85.822, "andere gespecificeerde aandoeningen van botdichtheid en -structuur, linker bovenarm".
Dit is een te grote vereenvoudiging, omdat er veel andere codes zijn die de screening op de botdichtheid dekken. Het is echter eenvoudig om te zien hoe een enkel cijfer kan beslissen wie voor uw zorg betaalt, u of uw verzekeraar.
Je zaak aanspreken
Na de overgang naar ICD-10 in 2015 konden de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) een aflossingsvrije periode van één jaar hanteren voor factureringsdoeleinden. Simpel gezegd, CMS verleende artsen 12 maanden clementie. Zolang artsen in de juiste categorie voor een ziekte coderen, zelfs als dit niet de code was die de voorkeur had, zouden ze niet worden bestraft door CMS en zou je zorg gedekt moeten zijn. Dat is niet langer het geval.Als u op enig moment een factuur ontvangt waarvan u denkt dat u niet verplicht bent deze te betalen, neem dan contact op met het kantoor van uw arts. Het is mogelijk dat ze de verkeerde ICD-10-code hebben gebruikt. Uw arts kan mogelijk de diagnosecode wijzigen in een code die u de verzekering geeft die u nodig hebt.
