Wat is een upcoding in medische facturering?

Upcoding is frauduleuze medische facturering waarbij een factuur die voor een gezondheidszorg wordt verzonden, duurder is dan die op basis van de uitgevoerde service had moeten zijn. Een geüpdatete factuur kan naar elke betaler worden verzonden, of het nu een particuliere zorgverzekeraar, Medicaid, Medicare of de patiënt is.. 
Hoewel dit op geen enkele manier de norm is, kan een upcoding optreden wanneer u diagnostische diensten of medische procedures ontvangt of uw zorgverlener bezoekt. Het gevolg van de opwaardering is een verhoogde kostenpost voor de gezondheidszorg voor iedereen omdat de overheid en particuliere betalers de kosten van gezondheidszorg onder iedereen verdelen.

Facturatiecodes

Elke diagnostische test, kantoorbezoek of medische procedure die wordt uitgevoerd door een arts of andere zorgaanbieder heeft een overeenkomstige Current Procedural Terminology (CPT) -code die is ingesteld door The American Medical Association (AMA).
Wanneer uw ziekenhuis een factuur naar uw betaler verzendt, komt die CPT-code overeen met de procedure en hebben verschillende procedures en services hogere of lagere kosten. Hoewel de code niet rechtstreeks wordt vertaald naar de betaling, moet de betaling in het ziekenhuis correct zijn zolang de factuur de juiste code bevat.

Hoe upcoding gebeurt

Wanneer een ziekenhuis upcodeert, betekent dit dat de billers een code toewijzen voor een duurdere service of procedure dan die is uitgevoerd.
Een eenvoudige röntgenfoto kan bijvoorbeeld worden gefactureerd als een meer complexe röntgenfoto, inclusief meer weergaven dan die daadwerkelijk zijn gedaan. Sedatie kan worden gefactureerd als complexere anesthesie, of een procedure die is uitgevoerd door een assistent of verpleegster, kan worden gefactureerd alsof het door de arts is gedaan.

Waarom upcoding gebeurt

Upcoding is illegaal, maar er zijn ziekenhuizen en zorgverleners die betrapt zijn op het doen ervan. Beheerders die zorgsystemen uitvoeren, kunnen profijtelijk profiteren wanneer hun winsten indrukwekkend zijn, en upcoding is een manier om dat te realiseren door het systeem te bedriegen.
Sommige medische praktijken werken frauduleus op, halen honderdduizenden of zelfs miljoenen dollars binnen.
Soms zijn artsen, verpleegkundigen en gevorderde praktijkaanbieders die niet werken, zich er niet van bewust dat hun eigen diensten worden geüpcodeerd als kwaadwillende werkgevers geheim zijn over facturering.

Kosten opwaarderen Consumenten Geld

Het grootste effect van opwaardering is de hogere kosten voor gezondheidsbetalers, die ze doorberekenen aan consumenten.
Wanneer overheidsbetalers uiteindelijk buitensporige dollars betalen voor gezondheidszorg, komt dit tot uiting in belastingen en overheidsbudgetten. Wanneer zorgverzekeraars te veel betalen, verhogen ze de kosten van zorgpremies voor consumenten als een manier om het monetaire verlies te compenseren.

Wat te doen als u een opwaardering vermoedt

Als u zich zorgen maakt dat het ziekenhuis waar u uw medische zorg ontvangt, zich schuldig maakt aan upcoding, zijn er enkele stappen die u kunt nemen om ervoor te zorgen dat uw betaler niet frauduleus is gefactureerd. U kunt beginnen met het controleren van uw geschatte voordelen (EOB) om te zien voor welke diensten uw gezondheidsbetaler wordt gefactureerd en of deze overeenkomen met de services die u onthoudt die ontvangen.
Hoe u uw medische rekeningen leest Als u denkt dat er een probleem is met uw factuur, kunt u actie ondernemen:

• Neem eerst contact op met je provider en vraag ernaar. Ze kunnen je uitleggen waarom het juist is, ze kunnen aanbieden om het te corrigeren, of ze kunnen net zo gestoord zijn door de discrepantie als jij.
• Houd er rekening mee dat uw arts niet verantwoordelijk is voor het in rekening brengen van diensten waarnaar u bent verwezen - als een laboratorium of diagnostische faciliteit u factureert voor diensten die niet hetzelfde waren als de services die u heeft ontvangen, moet u uw arts hiervan op de hoogte stellen, omdat hij of zij niet langer naar die voorziening kan verwijzen.
• Overweeg een diagnostische faciliteit of lab te bellen waar u uw tests had laten uitvoeren om te zien of er een redelijke verklaring voor uw factuur is.
• Als uw EOB helemaal niet logisch is en u denkt dat er fraude speelt, informeer dan uw zorgverstrekker over uw bezorgdheid.

• Als uw betaler een particuliere verzekeraar is, bel dan hun klantenservice en vraag aan wie u opwaarderingsfraude moet melden.
• Als u Medicaid gebruikt, moet u contact opnemen met het Medicaid-kantoor in uw land om te zien hoe zij willen dat upcoding of andere fraude wordt gemeld.
• Als uw betaler Medicare is, vindt u de stappen voor het melden van fraude, waaronder upcoding, op de Medicare-website.

Een woord van heel goed

Helaas zijn ziekenhuizen, zorgaanbieders en diagnostische faciliteiten volledig opgeschaald. Dit kan resulteren in het afvuren van beheerders of zelfs gevangenisstraf. Vaak echter kunnen diegenen die het meest in staat zijn om dit soort illegale activiteiten te verbergen zich achter systemische storingen of bureaucratie schuilhouden om te voorkomen dat ze de schuld krijgen voor de problemen.