Waarom u meer betaalt als u in het ziekenhuis opgenomen bent voor observatie

Zorgverzekeraars, Medicare en ziekenhuizen zijn altijd op zoek naar manieren om geld te besparen. Je toewijzen aan de observatiestatus met observatierichtlijnen bespaart ze geld, maar kost je misschien meer.
Wanneer u in het ziekenhuis wordt geplaatst, is het belangrijk voor u om te weten of u bent opgenomen als inwoner of als observatiestatus. Dit is waarom het belangrijk is en wat te doen.

Wat is de waarnemingsstatus?

Wanneer u in het ziekenhuis wordt geplaatst, krijgt u de status 'Inpatiënt' of de observatiestatus toegewezen. U krijgt de status 'Inpatient' als u ernstige problemen heeft die zeer technische, deskundige zorg vereisen.
Je krijgt de observatiestatus toegewezen als je niet ziek genoeg bent om opgenomen te worden in een ziekenhuis, maar te ziek bent om je zorg te regelen bij je arts. Of misschien krijgt u de observatiestatus toegewezen wanneer de artsen niet precies weten hoe ziek u bent. Ze kunnen je in het ziekenhuis observeren en je laten verpleegen als je zieker wordt, of je naar huis laten gaan als je beter wordt.

Hoe weet ik of ik een toegewezen observatiestatus of ziekenhuispolisstatus heb gekregen??

Omdat observatiepatiënten een soort polikliniek zijn, hebben sommige ziekenhuizen een speciaal observatiegebied of vleugel van het ziekenhuis voor hun observatiepatiënten. Maar veel ziekenhuizen plaatsen hun observatiepatiënten in dezelfde kamers als hun intramurale patiënten.
Dit maakt het voor u moeilijk om te bepalen of u een patiënt bent die opgenomen of opgenomen is. Je kunt er niet van uitgaan, alleen omdat je in een gewone ziekenhuiskamer bent, of in een ziekenhuisbed in plaats van op een brancard, je bent opgenomen.
Je kunt ook niet aannemen dat je een inwoner bent sinds je een paar dagen in het ziekenhuis bent. Hoewel observatie bedoeld is voor korte perioden, werkt het niet altijd zo.

Hoe is mijn observatie of ziekenhuistoestand toegewezen?

Ziekenhuizen en artsen kennen je niet alleen toe aan een of andere status omdat ze daar zin in hebben, omdat de ene status beter lijkt, of omdat je vraagt ​​om toegewezen te worden aan een bepaalde status. In plaats daarvan zijn er nationale richtlijnen gepubliceerd in de Medicare Benefit Policy Manual om te bepalen wie is toegewezen aan de klinische status en wie is toegewezen aan de observatiestatus..
Deze richtlijnen zijn vaag en toch complex en kunnen elk jaar veranderen, dus de meeste ziekenhuizen en verzekeringsmaatschappijen gebruiken een service die criteria publiceert om hen te helpen bij het toepassen van de richtlijnen op elke patiënt.
Deze richtlijnen voor interne en externe observatie richten zich meestal op twee verschillende soorten criteria. Het eerste criterium is de ernst van uw ziekte: bent u ziek genoeg om toelating voor opname in een ziekenhuis te krijgen??
Het tweede criterium is de intensiteit van de diensten die u nodig heeft: is de behandeling die u nodig hebt intens genoeg of moeilijk genoeg dat een ziekenhuis de enige plek is waar u die behandeling veilig kunt ontvangen? Elk criteriumpunt heeft een hele reeks zeer specifieke evaluatiepunten, waaronder zaken als bloedtestresultaten, röntgenopnames, bevindingen van lichamelijk onderzoek en de soorten behandelingen die u hebt voorgeschreven.
Wanneer u in het ziekenhuis wordt geplaatst, beoordeelt de casemanager van het ziekenhuis of de behandelingsrecensent uw geval en vergelijkt u de bevindingen van uw arts, uw diagnose, resultaten van uw tests en studies en uw voorgeschreven behandeling met de richtlijnen. Hij of zij zal dan deze richtlijnen gebruiken om uw arts te helpen u te wijzen op observatiestatus of op de status van een patiënt.

Waarom zou de observatiestatus of de status van de interne patiënt bij mij moeten?

Als u een patiënt bent, maar Medicare of uw ziekteverzekeringsmaatschappij bepaalt dat aan u een observatiestatus zou moeten worden toegekend, kan zij weigeren te betalen voor het volledige ziekenhuisverblijf. U zult dit waarschijnlijk pas ontdekken nadat het ziekenhuis de claim heeft ingediend en het door de verzekeringsmaatschappij geweigerd heeft weken of zelfs maanden na uw ziekenhuisopname..
In feite contracteren de Centra voor Medicare en Medicaid Services bedrijven om de hospitalisatierecords van Medicare-patiënten te doorzoeken in een poging om opnames te vinden die konden worden behandeld in observatiestatus. Dit gebeurt maanden of zelfs jaren na het feit. Dan neemt Medicare al het geld terug dat het het ziekenhuis voor die opname heeft betaald.
Ziekenhuizen proberen de richtlijnen nauwlettend te volgen, omdat dat de eenvoudigste en meest universeel geaccepteerde manier is om te rechtvaardigen waarom zij u die specifieke status hebben toegewezen. Als uw zorgverzekeraar of Medicare bijvoorbeeld uw claim ontkent omdat deze heeft vastgesteld dat u eerder in de observatiestatus dan in de ziekenhuisstatus had moeten zijn, zal het ziekenhuis die weigering bestrijden door aan te tonen dat u de richtlijnen van InterQual of Milliman voor de status waaraan u bent toegewezen hebt . Als het ziekenhuis de richtlijnen niet op de voet volgt, riskeert het beweringen te weigeren.
Maar als u bent toegewezen aan de observatiestatus in plaats van de status van patiënt, hoewel het minder waarschijnlijk is dat uw verzekeraar uw volledige claim zal weigeren, kunt u toch een financiële hit krijgen. Gewoonlijk is uw deel van de kosten voor ambulante diensten groter dan uw kostenaandeel voor opname in een ziekenhuis.
Omdat observatiepatiënten een soort polikliniek zijn, vallen hun rekeningen onder Medicare Part B, of het poliklinische gedeelte van hun ziektekostenverzekering, in plaats van onder het Medicare Part A of hospitalisatiedeel van hun ziektekostenverzekering. Poliklinische dekking kan een hogere co-assurantie hebben dan dekking door een polikliniek (dit geldt met name als u Medicare gebruikt, aangezien Deel B co-assurantie heeft zonder eigenlijke dop tenzij u een Medigap-plan of Medicare-voordeel hebt). U kunt dus uiteindelijk een groter deel van de rekening betalen voor observatiediensten dan u zou hebben betaald voor intramurale diensten.
Als je Medicare gebruikt, kost de observatiestatus je ook meer als je na je verblijf in het ziekenhuis naar een verpleeghuis moet voor revalidatie. Medicare betaalt meestal voor een korte periode diensten als fysiotherapie in een verpleeghuis. Maar u komt alleen in aanmerking voor dit voordeel als u drie dagen in het ziekenhuis verblijft. Als je drie dagen in observatiestatus bent, kom je niet in aanmerking.
Dit betekent dat u de volledige rekening voor het verpleeghuis en de revalidatiediensten zelf moet betalen. Je kunt verwachten dat deze rekening enkele duizenden dollars zal zijn.

Regel voor twee middernacht

In 2013 hebben de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) richtlijnen uitgegeven, de "two-midnight rule", die helpt om verder te bepalen welke patiënten als opgenomen patiënten moeten worden opgenomen en die vallen onder Medicare Part A (hospitalisatie) in plaats van Deel B (polikliniek). ). De regel stelt dat als de behandelende arts verwacht dat de patiënt in het ziekenhuis moet zijn voor een tijdsperiode die minstens twee middagen beslaat, de zorg dan onder Deel A van Medicare factureerbaar zou zijn.
In 2015 heeft CMS de regel voor twee middernacht bijgewerkt om meer flexibiliteit te bieden voor het geval-voor-gevalbepalingen. De nieuwe richtlijnen vragen over het algemeen nog steeds om een ​​ziekenhuisopname die minstens twee middagen beslaat voordat Medicare Deel A van toepassing is, maar ze laten ook wat bewegingsvrijheid over aan de arts. Als de arts van mening is dat de behandeling van de patiënt een opname door de patiënt rechtvaardigt, zelfs wanneer van het ziekenhuisverblijf wordt verwacht dat het een duur heeft van minder dan twee middagen, kan de arts er nog steeds voor kiezen de patiënt als een inwoner toe te laten.

Moet ik vechten voor de intramurale status of regelen voor observatiestatus?

Hoewel het frustrerend is, is het niet zozeer een kwestie van genoegen nemen met de observatiestatus of vechten voor de intramurale status, het is een kwestie van ervoor zorgen dat je in de juiste status verkeert en begrijpt wat dat betekent voor je budget..
Je eisen om jezelf opnieuw te laten toewijzen aan de klinische status als je echt voldoet aan de criteria voor observatiestatus lijkt misschien dat het je geld kan besparen als je co-assuratiekosten hoger zijn voor poliklinische zorg (observatiestatus), en het is absoluut voordelig om te worden toegewezen aan intramurale zorg als u Medicare gebruikt en u achteraf zorg nodig zult hebben in een bekwame verpleeginrichting. Maar onthoud dat uw ziekteverzekeringsmaatschappij mogelijk weigert om de ziekenhuisfactuur te betalen als zij vaststelt dat u ten onrechte bent toegewezen aan de klinische status. Noch jij, noch het ziekenhuis zal er waarschijnlijk in slagen om die ontkenning te bestrijden, omdat je niet paste in de richtlijnen voor opname in een ziekenhuis.
Dat gezegd hebbende, is het verstandig om te vragen welke specifieke richtlijnen werden gebruikt om te besluiten dat je in de observatiestatus moet zijn in plaats van in de klinische status. U kunt ook vragen welke soorten behandelingen, testresultaten of symptomen u zouden hebben gekwalificeerd voor de klinische toestand met dezelfde diagnose. Overweeg daarnaast om iemand te vragen om met iemand van het facturatiekantoor te spreken die uw eigen kosten kan schatten, of u nu in observatiestatus of in een inpatiënt bent.
Als je te ziek bent om dit zelf te doen, kun je toestemming geven om een ​​vertrouwd familielid, vriend of pleitbezorger voor patiënten deze vragen voor je te laten stellen en de antwoorden op te volgen.