Wat is genetische testen?

Genetische tests, ook bekend als DNA-testen, hebben betrekking op het verkrijgen van DNA uit een monster cellen in uw lichaam om specifieke genen, chromosomen of eiwitten te identificeren, inclusief de genen die defect zijn (ook wel mutaties genoemd). De test kan worden gebruikt om genetische afstamming te identificeren, een erfelijke genetische aandoening te bevestigen of uit te sluiten, uw risico op het ontwikkelen of doorgeven van een genetische aandoening te beoordelen en te selecteren welke geneesmiddelen mogelijk het meest effectief zijn op basis van uw genetisch profiel. Er zijn momenteel enkele honderden genetische tests beschikbaar, en er worden er nog veel meer ontwikkeld. De tests kunnen worden uitgevoerd op bloed, urine, speeksel, lichaamsweefsels, botten of haar.

Doel van de test

Uw arts kan een genetische test bestellen voor een aantal redenen in verband met diagnose, preventie en behandeling. Genetische tests kunnen ook worden gebruikt in juridische onderzoeken. Er zijn zelfs direct-to-consumer tests die je voorouders kunnen traceren.

Hoe genetische tests werken

Bijna elke cel in uw lichaam bevat DNA, genen en chromosomen. Elk dient een specifieke en onderling verbonden functie:

DNA (deoxyribonucleïnezuur) is een dubbelstrengs molecuul dat alle genetische informatie over jou als individu bevat. DNA bestaat uit vier stoffen die bekend staan als adenine (A), thymine (T), cytosine (C) en guanine (G). De unieke volgorde van deze stoffen biedt de "programmeercode" voor uw lichaam.
Een geen is een duidelijk deel van het DNA dat de gecodeerde instructies bevat over hoe en wanneer specifieke eiwitten moeten worden gebouwd. Hoewel een gen bedoeld is om op een standaardmanier te presteren, kunnen eventuele fouten in de DNA-codering van invloed zijn op hoe die instructies worden afgeleverd. Deze tekortkomingen worden genetische mutaties genoemd.
Een chromosoom is een gebundelde eenheid van genen. Ieder mens heeft 46 genen, waarvan er 23 respectievelijk zijn geërfd van de moeder en de vader. Elk chromosoom bevat tussen de 20.000 en 25.000 genen.

Sinds het begin van de twintigste eeuw hebben wetenschappers begrepen dat specifieke genetische variaties (genotypes) zich vertalen in specifieke fysieke kenmerken (fenotypes). In de afgelopen jaren hebben ontwikkelingen in de technologie en een breder begrip van het menselijk genoom wetenschappers kunnen lokaliseren welke mutaties leiden tot bepaalde ziekten of kenmerken.

Soorten genetische tests

Genetische tests hebben verreikende toepassingen in medische en niet-medische omgevingen. Ze bevatten:

Diagnostisch testen om een genetische aandoening te bevestigen of uit te sluiten
Carrier testen gedaan vóór of tijdens de zwangerschap om te zien of jij en je partner een gen dragen dat een aangeboren afwijking kan veroorzaken
Prenatale diagnose om vóór de geboorte abnormaliteiten in de genen van een foetus te detecteren om aangeboren afwijkingen of geboorteafwijkingen te identificeren
Pasgeboren screening om routinematig te screenen op 21 erfelijke aandoeningen, zoals verplicht gesteld door de wet
Preimplantatie testen gebruikt om embryo's te screenen op afwijkingen als onderdeel van het in vitro fertilisatie (IVF) proces
Voorspellende diagnose om uw risico (aanleg) in te schatten voor de ontwikkeling van een genetisch beïnvloede ziekte, zoals borstkanker, later in het leven
Farmacogenetica testen om te bepalen of uw genetica uw reactie op medicamenteuze therapieën, met name genetische resistentie tegen virussen zoals HIV, kan beïnvloeden

Niet-medisch gebruik van genetische testen omvat vaderschapstest (gebruikt om overervingspatronen tussen individuen te identificeren), genealogietesten (om afkomst of afkomst te bepalen), of forensisch testen (om een individu te identificeren voor juridische doeleinden).

Momenteel beschikbare testen

Het aantal genetische tests dat beschikbaar is om ziekten te diagnosticeren neemt elk jaar toe. In sommige gevallen kunnen de tests suggestiever zijn dan diagnostisch, aangezien inzicht in de genetica van de ziekte (zoals bij kanker en auto-immuunziekten) beperkt blijft.
Onder sommige van de genetische tests die momenteel worden gebruikt voor de diagnose:

Becker / Duchenne geassocieerd met spierdystrofie
BRCA1 en BRCA2-mutaties geassocieerd met borst-, eierstok- en prostaatkanker
Celvrije DNA-screening gebruikt om het syndroom van Down te diagnosticeren
CTFR-mutaties geassocieerd met cystic fibrosis
FH-mutaties geassocieerd met familiale hypercholesterolemie
FMR1-mutaties gekoppeld aan autisme en intellectuele achterstand
ZvH mutaties geassocieerd met de ziekte van Huntington
HEXA-mutaties geassocieerd met de ziekte van Tay-Sachs
HBB-mutaties geassocieerd met sikkelcelanemie
IBD1-mutaties gekoppeld aan inflammatory bowel disease (IBD)
LCT-mutaties geassocieerd met lactose-intolerantie
MEN2A en MEN2B-mutaties geassocieerd met schildklierkanker
NOD2-mutaties geassocieerd met de ziekte van Crohn
PAI-1-mutaties, voorspellend voor coronaire hartziekte (CAD) en beroerte

Er zijn tegenwoordig ruim 2.000 genetische tests beschikbaar voor medische en niet-medische doeleinden, volgens het National Human Genome Research Institute uit Bethesda, Maryland.

Risico's en contra-indicaties

De fysieke risico's van genetische tests zijn klein. De meeste hebben een bloed- of speekselmonster of een wattenstaafje aan de binnenkant van je wang nodig (dit wordt een buccale uitstrijk genoemd). Afhankelijk van de doelstellingen van de test, kan het slechts enkele druppels bloed nodig hebben (zoals voor screening bij pasgeborenen of vaderschapstesten) of verschillende injectieflacons (voor kanker of HIV-testen).
Als kanker wordt vermoed, kan een biopsie worden uitgevoerd om cellen van een solide tumor of beenmerg te verkrijgen. De risico's van biopsie kunnen variëren, afhankelijk van hoe invasief de procedure is, variërend van lokale pijn en bloeduitstorting tot littekens en infectie.

Prenatale risico's

Prenatale genetische tests worden vaak uitgevoerd op maternaal bloed. Een voorbeeld is de celvrije foetale DNA (cfDNA) -test uitgevoerd na de 10e week van de zwangerschap. De risico's voor moeder en baby zijn niet groter dan die voor bloedafname bij een niet-zwanger persoon.
Genetische testen kunnen ook worden uitgevoerd op vruchtwater verkregen door vruchtwaterpunctie. Vruchtwaterpunctie kan worden gebruikt voor het uitvoeren van een karyotype, dat screent op genetische aandoeningen zoals het syndroom van Down, cystic fibrosis en neurale buisdefecten zoals spina bifida. Bijwerkingen kunnen zijn: krampen, plaatselijke pijn op de prikplaats en per ongeluk perforeren van de blaas. Vruchtwaterpunctie draagt een one-in-400 kans op een miskraam.
Daarentegen kunnen monsters die zijn verkregen door chorionische villus-sampling (CVS) leiden tot zwangerschapsverlies in een van de 100 procedures. CVS kan worden gebruikt om te screenen voor dezelfde aangeboren aandoeningen, met uitzondering van neurale buisdefecten. Het wordt niet aanbevolen voor vrouwen met een actieve infectie, die een tweeling verwachten, of die last hebben van vaginale bloedingen, onder anderen. Bijwerkingen kunnen zijn spotting, kramp of infectie.

overwegingen

Naast de fysieke risico's van testen, blijven ethici bezorgd over de emotionele impact van leren dat je al dan niet tientallen jaren later een ernstige ziekte kunt ontwikkelen. De onzekerheid kan stress veroorzaken over uw toekomst en / of uw vermogen om een gezondheids- of levensverzekering te krijgen wanneer dat nodig is.
Er worden inspanningen geleverd om enkele van deze zorgen aan te pakken. In 2009 werd de Genetic Information Non-Discrimination Act (GINA) aangenomen door het Amerikaanse Congres, waarbij discriminatie op het gebied van ziekteverzekering of werk verboden werd op basis van de resultaten van een genetische test. Ondanks inspanningen om de bescherming te verruimen, is GINA niet van toepassing op bedrijven met minder dan 15 werknemers of wordt discriminatie bij levensverzekeraars voorkomen.
Als u een keuzevak overweegt, is het belangrijk om een getrainde genetisch adviseur te ontmoeten om de voordelen, risico's en beperkingen van het testen volledig te begrijpen. Dit omvat uw "recht om niet te weten" als onbedoelde bevindingen worden ontdekt.
In sommige gevallen, als u weet dat u een genetische aanleg heeft voor een ziekte zoals borstkanker, kunt u belangrijke beslissingen nemen over uw gezondheid. Op andere momenten is kennis over een ziekte die zich al dan niet kan ontwikkelen en waarvoor er geen behandeling mogelijk is, niet iets dat u wilt. Er is geen verkeerd of juist antwoord in beide opzichten; er is alleen een persoonlijke keuze.

Vóór de test

Een genetische test vereist niet veel voorbereiding van uw kant. De enige uitzondering kunnen prenatale tests zijn, die soms voedsel- en / of vochtbeperkingen vereisen.

timing

Afhankelijk van het doel van het onderzoek kan een genetische test binnen een paar minuten worden uitgevoerd.
Met uitzondering van direct-to-consumer vooroudersets, zullen de meeste genetische tests enige mate van pre-test counseling inhouden. Zelfs als uw arts de test bestelt als onderdeel van een lopend onderzoek, verwacht dan niet minder dan 15 minuten in het lab of de kliniek door te brengen (de wachttijd niet inbegrepen).
Prenatale tests kunnen 30 tot 90 minuten duren om uit te voeren, afhankelijk van het feit of vruchtwaterpunctie, transabdominale CVS of transcervicale CVS is besteld.
Biopsieën kunnen langer duren, met name die met betrekking tot het beenmerg of de dikke darm. Hoewel de procedure slechts 10 tot 30 minuten kan duren, kan de voorbereiding en hersteltijd nog een uur worden verlengd als een intraveneus (IV) sedativum wordt gebruikt.

Plaats

Genetische monsters kunnen worden verkregen in een spreekkamer, kliniek, ziekenhuis of een onafhankelijk laboratorium. Prenatale screening wordt uitgevoerd als een procedure in het kantoor. Sommige biopsieën, zoals fijne naald aspiratie, kunnen worden gedaan in het kantoor van een arts; andere worden poliklinisch uitgevoerd in een ziekenhuis of kliniek.
Het testen van monsters wordt uitgevoerd in een laboratorium dat is gecertificeerd onder de Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) van 1988. Tegenwoordig zijn er meer dan 500 door de CLIA gecertificeerde genetica-laboratoria in de Verenigde Staten.

Wat te dragen

Als een bloedafname vereist is, moet u korte mouwen of een top met mouwen dragen die gemakkelijk kunnen worden opgerold. Voor prenatale screening of een biopsie kan u worden gevraagd om zich gedeeltelijk of volledig uit te kleden. Als dat zo is, laat alle waardevolle spullen thuis. Een ziekenhuisjas wordt verstrekt indien nodig.

Eten en drinken

Over het algemeen zijn er geen beperkingen wat betreft eten of drinken voor een genetische test. Eten, drinken of medicijnen nemen heeft geen invloed op de uitkomst van de test.
Hoewel er geen voedselrestricties zijn voor prenatale DNA-screening, moeten vloeistoffen vóór de vruchtwaterpunctie worden vermeden, zodat de blaas leeg is en minder snel geperforeerd wordt. Daarentegen hebt u misschien een volle blaas nodig voor een CVS en wordt u gevraagd extra vloeistoffen te drinken.
Beperkingen op het gebied van eten en drinken kunnen ook van toepassing zijn op bepaalde biopsieprocedures, in het bijzonder die waarbij het maagdarmkanaal betrokken is of die sedatie vereisen. Neem contact op met uw arts om ervoor te zorgen dat u zich houdt aan de juiste voedingsrichtlijnen.
U moet ook uw arts op de hoogte brengen als u voorafgaand aan een biopsie anticoagulantia (bloedverdunners) of aspirine gebruikt, omdat dit bloedingen kan bevorderen. In de regel is het belangrijk om uw arts te adviseren over alle medicijnen die u neemt, voorgeschreven of niet voorgeschreven, voorafgaand aan een medische test of onderzoek.

Wat mee te brengen

Zorg ervoor dat u uw identiteitskaart en ziekteverzekeringskaart meeneemt naar uw afspraak. Als de procedure om welke vorm van verdoving dan ook gaat, organiseer dan voor een autoservice of breng een vriend mee om je na de afspraak naar huis te brengen.

Kosten en ziektekostenverzekering

De kosten van een genetische test kunnen enorm variëren, variërend van minder dan $ 100 tot ruim $ 2.000, afhankelijk van het doel en de complexiteit van de test. Dit omvat niet de extra kosten voor het verkrijgen van een vloeistof- of weefselmonster wanneer prenatale screening of een weefselbiopsie is geïndiceerd.
De meeste genetische tests vereisen een pre-autorisatie van de verzekering. Sommige, zoals screening op pasgeboren baby's en de BRCA-tests voor borstkanker, worden geclassificeerd als essentiële gezondheidsvoordelen (EHB) onder de Wet betaalbare gezondheidszorg, wat betekent dat uw verzekeraar kosteloos de kosten van de test en genetische counseling moet dekken..
Over het algemeen worden genetische tests goedgekeurd als de test ziekteprogressie helpt voorkomen of de behandelresultaten verbetert. Dat gezegd hebbende, copay en co-assurantie kosten kunnen vaak onbetaalbaar zijn. Als een genetische test is goedgekeurd door uw verzekeraar, moet u met hen praten over eventuele contante uitgaven die u waarschijnlijk zou moeten maken.
Als u onverzekerd of onderverzekerd bent, vraag dan of het laboratorium een maandelijkse betalingsmogelijkheid biedt of een programma voor patiëntenbijstand met een gedifferentieerde prijsstructuur voor gezinnen met lage inkomens..
Direct-to-consumer voorouders testen zijn geprijsd tussen $ 50 en $ 200, en ze worden niet gedekt door een verzekering. Keuzetests, zoals vaderschapstests, worden over het algemeen nooit gedekt door een ziekteverzekering, zelfs als deze door een rechtbank is verplicht.

Andere Overwegingen

Sommige mensen geven er de voorkeur aan om uit eigen zak te betalen als ze vrezen dat een positief testresultaat van invloed kan zijn op hun vermogen om een verzekering af te sluiten. Hoewel de ziekteverzekering over het algemeen geen probleem is, moet u contact opnemen met het kantoor van de openbare aanklager om de wetten op de privacybescherming in uw land te begrijpen, evenals met die van de federale Health Insurance Portability Accountability Act (HIPAA) van 1996.
Dit omvat het gebruik van genetische thuiskits, waarbij fabrikanten soms uw gegevens (meestal geaggregeerd zonder uw naam) aan biomedische en farmaceutische bedrijven zullen verkopen..
Als uw medische vertrouwelijkheid om welke reden dan ook wordt geschonden, kunt u een privacyklacht van HIPAA indienen bij het Office of Civil Rights van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services..

Tijdens de test

Uw testervaring zal afhangen van het type genetische tests dat u heeft uitgevoerd, maar er zijn enkele aspecten die over de hele linie van toepassing zijn.

Pre-Test

Na ondertekening met uw identiteitskaart en ziekteverzekeringskaart, zult u een of andere vorm van pre-test counseling ondergaan. De counseling kan variëren op basis van de doelstellingen van de procedure.
Voor diagnostische doeleinden - zoals het bevestigen van een langdurige ziekte (zoals de ziekte van Crohn) of het uitbreiden van het onderzoek naar een bekende ziekte (zoals kanker) - kan pre-counseling worden beperkt tot het begrijpen van de doelen en beperkingen van de test.
Voor screening of voorspellende doeleinden, zoals het identificeren van een prenatale geboorteafwijking, het evalueren van uw aanleg voor kanker, of het schatten van uw kans om een ziektedrager te worden, zal genetische counseling zich richten op het helpen begrijpen van de waarde en nadelen van genetische testen..
Hoe dan ook, het doel van genetische counseling is om ervoor te zorgen dat je in staat bent om een geïnformeerde toestemming te geven. Dit wordt gedefinieerd als het verlenen van toestemming, zonder dwang of invloed, gebaseerd op een volledig begrip van de voordelen en risico's van een procedure.
Het doel van counseling is om te zorgen dat je begrijpt:

Het doel van de test
Het type en de aard van de aandoening die wordt onderzocht
De nauwkeurigheid en beperkingen van de test
Andere testopties die u kunt kiezen
De opties die voor u beschikbaar zijn als een stoornis wordt vastgesteld
Beslissingen die u mogelijk moet nemen op basis van de resultaten
De beschikbaarheid van counseling en ondersteunende diensten
Uw recht om een test te weigeren
Uw "recht om niet te weten" over omstandigheden die buiten het bereik van het onderzoek vallen

Een door het board gecertificeerde genetic counselor zal u vervolgens door de test loodsen en u adviseren wanneer de resultaten verwacht mogen worden. Zorg ervoor dat u zoveel vragen stelt als nodig, vooral als u te maken krijgt met een moeilijke situatie, zoals het beëindigen van de zwangerschap.

Gedurende het testen

Zodra de counseling is voltooid, wordt het monster voor testen verkregen. Het monster wordt op de volgende manieren verkregen:

Een buccale uitstrijk wordt uitgevoerd door katoen langs het binnenoppervlak van de wang te wrijven. Het wattenstaafje wordt vervolgens in een afgesloten plastic buisje geplaatst en naar het laboratorium gestuurd.
Bloedafname wordt uitgevoerd door phlebotomist door een naald in een ader in te brengen en 1 tot 3 milliliter bloed in een reageerbuis te extraheren.
Een speekselmonster wordt verkregen door simpelweg in een steriele container te spugen
Pasgeboren screening, een Guthrie-test genoemd, betreft een hielprik om een paar druppels bloed te verkrijgen. De druppels worden op een bloedvlekkaart geplaatst en naar het laboratorium gestuurd.
amniocentesis omvat het inbrengen van een dunne, holle naald door de buikwand en in uw baarmoeder om een kleine hoeveelheid vruchtwater te verzamelen.
CVS omvat het inbrengen van een katheter hetzij door de cervix of de buikwand om een weefselmonster uit de placenta te verkrijgen.
Fijn naaldaspiratie (FNA) en kern naald aspiratie (CNA) worden uitgevoerd door een naald door de huid in een solide tumor of beenmerg te steken.

Hoewel chirurgische biopsie, met behulp van open of laparoscopische chirurgie, kan worden gebruikt om moeilijk te bereiken weefsel te verkrijgen, zou het bijna nooit uitsluitend worden uitgevoerd met het doel een genetisch monster te verkrijgen. Weefselmonsters kunnen ook worden verkregen als een aanvulling op andere directe diagnostische procedures, zoals een colonoscopie of endoscopie.

Post-Test

In de meeste gevallen kunt u terugkeren naar huis zodra het genetische monster is verkregen. Als sedatie werd gebruikt (bijvoorbeeld voor een colonoscopie of beenmergbiopsie), moet u in herstel blijven tot de medische staf uw vrijlating goedkeurt, meestal binnen een uur. In dat geval moet iemand je naar huis brengen.

Na de test

Elke procedure waarbij een naald is betrokken, brengt een risico van infectie, pijn, blauwe plekken en bloeding met zich mee. Bel uw arts als u hoge koorts ontwikkelt of last krijgt van roodheid, zwelling of drainage van de biopsiesite. Dit kunnen tekenen zijn van een infectie die een snelle behandeling vereist.
Als sedatie werd gebruikt, kunt u last krijgen van duizeligheid, vermoeidheid, misselijkheid of braken op de korte termijn als u eenmaal thuis bent. De symptomen zijn meestal mild en verdwijnen meestal binnen een dag. U kunt het risico op misselijkheid en braken verminderen door veel water te drinken. Als de symptomen aanhouden of als u een abnormaal langzamere hartslag ervaart (bradycardie), dient u onmiddellijk uw arts te raadplegen.

In het lab

Afhankelijk van de doelstellingen van de test kan het monster een van meerdere processen ondergaan om het gen dat wordt onderzocht te isoleren. Eén zo'n proces, polymerasekettingreactie (PCR), wordt gebruikt om het aantal DNA-strengen in een bloedmonster van enkele duizenden tot vele miljoenen te "amplificeren"..
Het monster ondergaat vervolgens een proces genaamd DNA-sequencing om de exacte ATCG-codering in het DNA te identificeren. Het resultaat wordt door een computer uitgevoerd om de sequentie te vergelijken met die van de referentie van het menselijk genoom.
Vervolgens wordt een rapport gegenereerd met alle varianten, zowel normaal als abnormaal, waarvan de informatie mogelijk moet worden geïnterpreteerd door een expert die bekendstaat als geneticus..

Interpretatie van de resultaten

Afhankelijk van de gebruikte test- en testfaciliteit, kan het een tot vier weken duren om uw testresultaten te krijgen. Commerciële laboratoria zijn doorgaans sneller dan institutionele of onderzoekslaboratoria.
Als de test werd uitgevoerd voor diagnostische doeleinden, worden de resultaten over het algemeen samen met u beoordeeld door de arts die de test heeft besteld. Een voorbeeld hiervan is een hiv-specialist die genotypering bestelt om te bepalen welke geneesmiddelen het meest effectief zijn op basis van het genotype van uw virus.
Als de test wordt gebruikt voor voorspellende of screening-doeleinden, kan een genetisch adviseur aanwezig zijn om uit te leggen wat de resultaten betekenen en niet betekenen.
Grotendeels zullen enkelvoudige-gentests een positief, negatief of dubbelzinnig resultaat opleveren. Per definitie:

Een positief resultaat geeft aan dat een "schadelijke mutatie" (ook bekend als een "pathogene mutatie") werd gevonden. Een schadelijke mutatie is er een waarbij uw risico op een ziekte verhoogd is, maar niet noodzakelijkerwijs zeker.
Een negatief resultaat betekent dat er geen genmutatie werd gevonden.
Een dubbelzinnig resultaat, vaak beschreven als een "variatie van onzeker significant" (VUS), beschrijft een mutatie met onbekende impact. Hoewel veel van dergelijke mutaties onschadelijk zijn, kunnen sommige zelfs effectief zijn.

Opvolgen

Genetische testresultaten kunnen dienen als een eindpunt, waardoor een definitieve diagnose en behandelplan mogelijk wordt, of een startpunt, dat verder onderzoek of de bewaking van uw gezondheid vereist..
Onder sommige van de scenario's kunt u te maken krijgen met:

Eventuele afwijkingen tijdens de screening van pasgeborenen vereisen extra testen en / of voortdurende monitoring van de gezondheid van het kind om symptomen proactief te identificeren.
Afwijkingen gevonden tijdens prenatale screening kunnen preventieve therapieën vereisen om de impact van de ziekte en / of inbreng van medische experts te minimaliseren om u te helpen beslissen of u de zwangerschap wilt voortzetten of niet..
Eventuele afwijkingen die worden aangetroffen in screeningstests voor dragers, kunnen zowel van een geneticus (om de kans dat uw baby een geboorteafwijking zal hebben) en een vruchtbaarheidsspecialist (om alternatieve wijzen van conceptie te onderzoeken) te vragen.
Eventuele afwijkingen in een voorspellende test vereisen input van de juiste specialist om verdere test- of behandelingsopties te verkennen. Dit kan preventieve procedures zijn, zoals profylactische borstamputatie, om een ziekte te voorkomen als uw genetica en andere risicofactoren u op een uitzonderlijk hoog risico plaatsen.

Een woord van heel goed

Hoewel genetische tests de gezondheid en het welzijn van veel mensen ten goede kunnen komen, kan dit het leven van anderen bemoeilijken. Wanneer het wordt gebruikt voor keuzevakken, screening of voorspellende doeleinden, moet het alleen worden gestart als u de voor- en nadelen van het testen volledig begrijpt.
Bij het ontvangen van een positief resultaat, kunnen sommige mensen steun van psychologen en anderen nodig hebben om hen te helpen bij het werken aan gecompliceerde beslissingen of onzekerheden waarmee ze te maken kunnen krijgen. Daartoe zullen de meeste genetica-specialisten samenwerken met professionals in de geestelijke gezondheidszorg die bekwaam zijn in het helpen van mensen in dergelijke situaties.