Wat is een PPO en hoe werkt het?
PPO's begrijpen
PPO staat voor voorkeursleverancier organisatie. PPO's hebben deze naam gekregen omdat ze lijsten hebben met zorgverleners waarvan zij de voorkeur geven aan uw zorg. Als u uw zorg krijgt van deze voorkeursleveranciers, betaalt u minder.PPO's zijn een soort van managed care zorgverzekeringsplan zoals hun verre neven, organisaties voor gezondheidsonderhoud of HMO's. Alle plannen voor managed care-gezondheid hebben regels over hoe u uw gezondheidszorg moet krijgen. Als u de regels van een managed care-plan niet naleeft, betaalt u die zorg niet, of wordt u bestraft met het feit dat u een groter deel van de kosten van de zorg uit uw eigen zak moet betalen.
Hoe beheerde zorgplannen de kosten laag houden
Alle managed care gezondheidsplannen hebben deze regels om de kosten van de gezondheidszorg onder controle te houden. De regels doen dit over het algemeen op twee manieren:- Ze beperken uw zorgdiensten tot alleen dingen die medisch noodzakelijk zijn of die uw zorgkosten op de lange termijn verlagen, zoals preventieve zorg.
- Ze beperken wie of waar u gezondheidszorgdiensten kunt krijgen en zij onderhandelen kortingen van de zorgaanbieders van wie u gezondheidszorg mag ontvangen.
Hoe een PPO werkt
PPO's werken op de volgende manieren:- Je betaalt een deel; het PPO betaalt een deel. Een PPO gebruikt kostendeling om de kosten onder controle te houden. Wanneer u de arts ziet of gebruikmaakt van gezondheidszorgdiensten, betaalt u een deel van de kosten van die diensten zelf in de vorm van eigen risico's, co-assurantie en copayments..
- Het delen van kosten maakt deel uit van het systeem van een OPE om ervoor te zorgen dat u echt de zorgdiensten nodig heeft die u krijgt. Wanneer u iets moet betalen voor uw zorg, zelfs een kleine nabetaling, maakt u minder snel onnodige diensten frivool. Dankzij de Affordable Care Act kunnen niet-grootvaderplannen echter geen kosten delen voor preventieve diensten.
- Kostendeling helpt de kosten van uw zorg te compenseren. Hoe meer u betaalt voor de kosten van uw zorg, hoe minder uw ziektekostenverzekering betaalt en hoe lager het maandelijkse premiekosten kan houden.
- Als u het netwerk van providers van een PPO gebruikt, betaalt u minder. Een PPO-limiet van wie of waar u gezondheidszorgdiensten ontvangt door het gebruik van een netwerk van zorgaanbieders met wie zij kortingen heeft bedongen. Het netwerk van een PPO omvat niet alleen artsen, maar ook elke denkbare vorm van gezondheidszorg zoals labs, röntgenfaciliteiten, fysiotherapeuten, leveranciers van medische apparatuur, ziekenhuizen en ambulante operatiecentra..
- De PPO biedt u een stimulans om uw zorg uit het netwerk van zorgverleners te halen door u hogere aftrekbare en hogere copays en / of co-assurantie aan te rekenen wanneer u uw zorg buiten het netwerk krijgt. U kunt bijvoorbeeld een copie van $ 40 krijgen om een arts binnen het netwerk te zien, maar een 50% co-assurantiebijdrage voor het bezoeken van een arts buiten het netwerk. Als de arts buiten het netwerk $ 250 rekent voor dat kantoorbezoek, betaal je $ 125 in plaats van de $ 40 copie die je zou zijn aangerekend als je een arts in het netwerk had gebruikt. En het eigenlijke maximum is meestal minstens twee keer zo hoog als u zorg ontvangt buiten het netwerk. In sommige gevallen is er helemaal geen out-of-pocket maximum voor out-of-network zorg, wat betekent dat de kosten van de patiënt kunnen blijven groeien, zonder een dop.
- Bovendien kunnen netwerkaanbieders uw factuur in rekening brengen nadat uw PPO een deel van de claim heeft betaald, zelfs als u al de kostendeling heeft betaald die uw zorgplan vereist, omdat de provider buiten het netwerk geen een contract met uw verzekeraar en is niet verplicht om de vergoedingspercentages van de verzekeraar als volledige betaling te accepteren.
- Ondanks dat u meer betaalt wanneer u buiten de netwerkaanbieders in de gezondheidszorg gebruikt, is een van de voordelen van een PPO dat wanneer u buiten het netwerk opererende providers gebruikt, de PPO op zijn minst een bijdrage levert aan de kosten van die diensten. Dit is een van de manieren waarop een PPO verschilt van een HMO. Een HMO betaalt niets als u uw zorg out-of-network krijgt.
- U moet diensten krijgen die vooraf zijn goedgekeurd door de PPO. Een van de manieren waarop een PPO ervoor zorgt dat het alleen betalen voor gezondheidszorgdiensten die echt nodig is, is door van u een pre-autorisatie te eisen voordat u dure tests, procedures of behandelingen krijgt. Als u geen toestemming van uw PPO krijgt voordat u deze services hebt uitgevoerd, betaalt de PPO niet.
- PPO's verschillen van welke testen, procedures, services en behandelingen ze vooraf moeten worden geautoriseerd, maar u moet wel vermoeden dat u een pre-autorisatie nodig heeft voor iets dat duur is of iets dat op een andere manier goedkoper kan worden uitgevoerd. U kunt bijvoorbeeld voorschriften krijgen voor oudere generieke geneesmiddelen zonder een pre-autorisatie, maar u moet toestemming van uw PPO krijgen voor een duur merkgeneesmiddel om dezelfde aandoening te behandelen.
- Wanneer u of uw arts de PPO om een pre-autorisatie vraagt, zal de PPO waarschijnlijk willen weten waarom u die test, service of behandeling nodig hebt. Het probeert in feite om ervoor te zorgen dat je die zorg echt nodig hebt, en dat er geen zuiniger manier is om hetzelfde doel te bereiken. Als uw orthopedisch chirurg bijvoorbeeld vraagt om een pre-autorisatie voor uw knieoperatie, kan uw PPO u misschien verplichten om eerst fysiotherapie te proberen. Als u de fysiotherapie probeert en het probleem niet verhelpt, kan de PPO doorgaan en een pre-autorisatie uitvoeren voor uw knieoperatie.
- Maar in tegenstelling tot HMO's hoeft u geen arts in de eerstelijns gezondheidszorg (PCP) te hebben met een HMO. U bent vrij om rechtstreeks naar een specialist te gaan, zonder verwijzing van een PCP. Afhankelijk van de situatie kan het echter zijn dat u vooraf toestemming nodig hebt van uw verzekeringsmaatschappij, dus u zult contact op willen nemen met uw PPO voordat u een medische afspraak maakt, voor het geval dat.
