Werkt HIV-preventie en preventie?

HIV-behandeling als preventie (TasP) is een evidence-based strategie waarbij personen met een niet-detecteerbare virale last het virus veel minder waarschijnlijk overbrengen naar een niet-geïnfecteerde seksuele partner.
Terwijl TasP aanvankelijk werd gezien als een middel om het individuele risico te verminderen toen het concept voor het eerst werd geïntroduceerd in 2006, was het pas in 2010 dat uit het HTPN 052-onderzoek bleek dat het kon worden geïmplementeerd als een op de bevolking gebaseerd preventietool.

Researchdoorbraak Beschouwd als een Game Changer

De HTPN 052-studie, waarin de invloed van antiretrovirale therapie (ART) op transmissiesnelheden in serodiscordante heteroseksuele paren werd bestudeerd, werd bijna vier jaar eerder gestopt toen werd aangetoond dat patiënten die behandeld werden 96% minder kans hadden om hun partners te infecteren dan deelnemers die 't.
De resultaten van het onderzoek leidden ertoe dat velen speculeerden of TasP ook de verspreiding van HIV zou kunnen vertragen, zo niet geheel zou stoppen, door de zogenaamde "virale lading van de gemeenschap" te verminderen. In theorie, door de gemiddelde virale last binnen een geïnfecteerde populatie te verminderen, zou HIV-transmissie uiteindelijk zo zeldzaam worden dat de epidemie in zijn sporen stopt.

Bewijs ter ondersteuning van TasP

Vóór de introductie van antiretrovirale geneesmiddelen van de nieuwere generatie, werd TasP als ondenkbaar beschouwd vanwege de hoge niveaus van toxiciteiten voor geneesmiddelen en virale suppressiesnelheden die slechts rond de 80 procent bleven hangen, zelfs voor mensen met een perfecte therapietrouw.
Het beeld is de afgelopen jaren grotendeels veranderd, met de introductie van effectievere, goedkopere medicijnen. Zelfs in zwaar getroffen landen zoals Zuid-Afrika heeft de beschikbaarheid van laaggeprijsde generieke geneesmiddelen (zo weinig als $ 10 per maand) het concept dichterbij gebracht..
Hoewel al deze feiten wijzen op TasP als een essentieel onderdeel van een op individuele gevallen gebaseerde preventiestrategie, betekent dit dan noodzakelijkerwijs dat het op een op de bevolking gebaseerde schaal zou zijn?

Uitdagingen bij de implementatie

Vanaf het begin was het duidelijk dat er een aantal strategische hindernissen te overwinnen zouden zijn als TasP haalbaar zou zijn:

1. Het zou een hoge dekking van HIV-tests en -behandeling vereisen, met name in gemeenschappen met weinig te hoge prevalentie. In de Verenigde Staten zijn maar liefst één op de vijf mensen met HIV volledig onbewust van hun status. Als reactie hierop beveelt de U.S. Prevention Services Task Force nu het eenmalige testen aan van alle Amerikanen van 15 tot 65 jaar als onderdeel van het bezoek van een routinedokter.
2. Het zou een intensivering van de follow-up van bestaande patiënten vereisen. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), is slechts 44 procent van de Amerikanen met HIV gerelateerd aan medische zorg. Onderzoek suggereert dat de angst voor openbaarmaking en het gebrek aan HIV-specifieke zorg een van de redenen zijn dat zoveel vertraagde behandeling tot het optreden van symptomatische ziekte.
3. Het zou de middelen nodig hebben om populatie-gebaseerde therapietrouw te verzekeren, waarvan het succes zeer variabel en moeilijk te voorspellen is. Volgens de CDC, van HIV-positieve mensen die momenteel in behandeling zijn, is bijna één op vier niet in staat om de noodzakelijke therapietrouw te handhaven om volledige virale suppressie te bereiken.

1. Ten slotte worden de implementatiekosten als een groot obstakel gezien, vooral omdat de wereldwijde HIV-financiering nog steeds aanzienlijk wordt verlaagd.

Bewijs ter ondersteuning van TasP

De stad San Francisco kan het dichtst in de buurt komen van een proof of concept voor Tasp. Met homoseksuele en biseksuele mannen die bijna 90 procent van de geïnfecteerde bevolking van de stad uitmaken, heeft een consistente, doelgerichte interventie geresulteerd in een laag percentage niet-gediagnosticeerde gevallen. De brede verspreiding van ART heeft direct geleid tot een daling van 33 procent in nieuwe infecties van 2006 tot 2008. In 2010 resulteerde de introductie van universele behandeling bij diagnose verder in een zesvoudige toename van het aantal mensen dat volledige virale suppressie kon handhaven.
Maar de meesten zijn het erover eens dat San Francisco een unieke dynamiek heeft voor andere HIV-populaties. Er is nog onvoldoende bewijs om te ondersteunen of TasP elders op dezelfde manier de infectiecijfers zal verlagen.
In feite heeft een onderzoek uit 2015 van de Universiteit van North Carolina gesuggereerd dat de werkelijke effectiviteit van TasP tekortschiet in bepaalde sleutelpopulaties. De studie, die van 2006 tot 2012 naar 4.916 serodiscordante koppels in de provincie Henan in China keek, bestudeerde de impact van ART op transmissiesnelheden in een populatie waar consistent condoomgebruik relatief hoog was (63 procent) en de frequentie van seksueel overdraagbare aandoeningen en buitenechtelijke seks was extreem laag (respectievelijk 0,04 en 0,07 procent).
Volgens de studie was 80 procent van de HIV-positieve partners, die allemaal aan het begin van de proef werden behandeld, in 2012 op ART geplaatst. In die tijd was de daling van de nieuwe infectie gecorreleerd aan een algehele reductie in risico van ongeveer 48 procent.
Naarmate de studie vorderde en meer HIV-positieve partners op ART werden geplaatst, leken bovendien de tarieven nog verder te dalen. Van 2009 tot 2012 verminderde het consistente gebruik van ART het hiv-risico met ongeveer 67 procent, bijna drie keer wat werd gezien van 2006 tot 2009 toen het slechts 32 procent was.

Een woord van heel goed

Hoe dwingend deze resultaten ook zijn, het is belangrijk op te merken dat TasP op individuele basis nooit als een op zichzelf staande strategie is beschouwd, zelfs niet bij toegewijde, serodiscordante koppels. Het was nooit bedoeld als vervanging van condooms of als gratis licentie om veiligere sekspraktijken op te geven.
Met dat gezegd zijnde, blijven de doelstellingen van de strategie sterk. Dit geldt vooral voor paren die kinderen of personen met een hoog risico op infectie willen hebben. In dergelijke gevallen kan pre-expositieprofylaxe (PrEP) ook worden voorgeschreven om de HIV-negatieve partner verder te beschermen. Samen kunnen TasP en PrEP het infectierisico tot bijna verwaarloosbare snelheid verminderen.
Bespreek deze opties altijd met uw arts voordat u aan een dergelijke strategie begint.

HIV Doctor Discussion Guide

Ontvang onze afdrukbare gids voor de volgende afspraak met uw arts om u te helpen de juiste vragen te stellen.

Download PDF