Saldoberekening in ziekteverzekering

Facturering gebeurt nadat u uw eigen risico, co-assurantie of nabetaling heeft betaald en uw verzekeringsmaatschappij heeft ook alles betaald wat u moet betalen voor uw medische rekening. Als er nog steeds een is Saldo verschuldigd op die rekening en de arts of het ziekenhuis verwacht dat u dat saldo betaalt, wordt u in evenwicht gebracht.

Is Saldo factureren legaal of niet?

Soms is het legaal en soms niet; het hangt af van de omstandigheden en de verzekeringswetten van uw staat.
Saldo facturering is in het algemeen onwettig:

Wanneer u Medicare gebruikt en u een zorgverlener gebruikt die Medicare-toewijzing accepteert.
Wanneer u Medicaid heeft en uw zorgverlener een overeenkomst heeft met Medicaid.
Wanneer uw arts of ziekenhuis een contract heeft met uw zorgplan en u meer factureert dan dat contract toestaat.

In elk van deze gevallen bevat de overeenkomst tussen de zorgaanbieder en Medicare, Medicaid of uw verzekeringsmaatschappij een clausule die saldo-facturering verbiedt. Wanneer een ziekenhuis zich bijvoorbeeld bij Medicare aanmeldt om Medicare-patiënten te zien, moet het ermee instemmen dat het door Medicare onderhandelde tarief, inclusief uw aftrekbare en / of gemigreerde betaling, als volledige betaling wordt geaccepteerd. Dit heet het accepteren van de Medicare-opdracht.
Saldo facturering is meestal wettelijk:

Wanneer u een zorgverlener dat gebruikt niet een relatie hebben of een contract afsluiten met uw verzekeraar, Medicare of Medicaid. Dit is gebruikelijk bij medische praktijken voor conciërges, en het is ook het geval als u zorg zoekt buiten het netwerk van uw ziektekostenverzekering. Uw plan kan een deel van de netwerkkosten dekken, maar de aanbieder buiten het netwerk is niet verplicht om de betaling van uw verzekeraar als volledige betaling te accepteren; ze kunnen u een rekening sturen voor de rest van de kosten, zelfs als dit meer is dan de copay of aftrekbaar van uw plan buiten het netwerk..
Wanneer u services ontvangt die niet worden gedekt door uw zorgverzekeringspolis, zelfs als u die services van een provider krijgt die een contract heeft met uw zorgplan. Deze situatie is normaal voor cosmetische ingrepen die niet medisch noodzakelijk zijn. In dit geval bent u verantwoordelijk voor de volledige factuur.

Aangezien de ziekteverzekering door elke staat wordt gereguleerd, kunnen de wetten van een staat van invloed zijn op het feit of en wanneer saldoafrekening legaal is. Sommige staten hebben specifieke wetten over saldo-facturering die afwijken van de bovenstaande basisprincipes. Meer informatie over staatswetten over saldo facturering van de Kaiser Family Foundation.

Hoe saldo facturering werkt

Wanneer u wordt verzorgd door een arts, ziekenhuis of andere zorgaanbieder die geen deel uitmaakt van het netwerk van uw zorgverzekeraar (of, als u Medicare heeft, van een aanbieder die zich heeft afgemeld voor Medicare, wat zeldzaam is maar van toepassing is in in sommige gevallen), kan die zorgaanbieder u in rekening brengen wat hij of zij u in rekening wil brengen. Aangezien uw verzekeringsmaatschappij geen tarieven heeft onderhandeld met die aanbieder, is hij of zij niet gebonden aan een contract met uw gezondheidsplan.
[Merk op dat als u Medicare heeft en uw arts een niet-deelnemende aanbieder is, maar niet volledig is afgemeld voor Medicare, u tot 15 procent meer kunt betalen dan het toegestane Medicare-bedrag voor de service die u ontvangt. Deze limiet van 15 procent staat bekend als de limietprijs en dient in sommige gevallen als een beperking op de facturering in balans.]
Als uw zorgverzekeraar akkoord gaat met het betalen van een percentage van uw out-of-network zorg, betaalt het zorgplan geen percentage van wat feitelijk gefactureerd. In plaats daarvan betaalt het een percentage van wat het zegt had moeten worden gefactureerd, ook bekend als een redelijk en gebruikelijk bedrag. Zoals u wellicht vermoedt, is het redelijke en gebruikelijke bedrag meestal lager dan het bedrag dat u daadwerkelijk in rekening wordt gebracht. De balansrekening komt uit de kloof tussen wat uw verzekeraar zegt is redelijk en gebruikelijk, en wat de arts of het ziekenhuis daadwerkelijk aanrekent.
Laten we eens kijken naar een voorbeeld van een ziekenhuisopname met 20 procent co-assurantie voor ziekenhuisopnames in het netwerk en 40 procent co-verzekering voor ziekenhuisopnames buiten het netwerk:

	Ziekenhuis in het netwerk (20% co-assurantie)	Out-of-network ziekenhuis (40% co-assurantie) met balansrekening
Het ziekenhuis kosten	$ 60.000	$ 60.000
Verzekeraar onderhandelt over een gereduceerd tarief van	$ 40.000	Er is geen korting omdat dit ziekenhuis buiten het netwerk is
Het redelijke en gebruikelijke tarief van de verzekeraar		$ 45.000
Verzekeraar betaalt	$ 32.000 (80% van de korting van $ 40.000)	$ 27.000 (60% van het redelijke en gebruikelijke tarief van $ 45.000)
Je betaalt muntenverlies van	$ 8,000 (20% van $ 40,000)	$ 18.000 (40% van $ 45.000)
Saldo gefactureerd bedrag	$ 0	$ 15.000 (de originele rekening van het ziekenhuis minus verzekeringen en uitbetalingsverzekeringen)
Als u volledig hebt betaald, hebt u betaald	$ 8.000	$ 33.000 (uw muntenverzekering plus het resterende saldo.)

Wanneer vindt saldoafrekening plaats?

In de Verenigde Staten vindt saldo-facturering gewoonlijk plaats als u wordt opgevraagd door een arts of ziekenhuis dat geen deel uitmaakt van het netwerk van uw zorgverzekeringsmaatschappij of geen Medicare-betaling accepteert als volledige betaling.
Als u Medicare heeft en uw arts volledig is afgemeld voor Medicare, bent u zelf verantwoordelijk voor het betalen van de volledige rekening. Maar als uw arts zich niet heeft afgemeld, maar de opdracht niet accepteert met Medicare (dat wil zeggen, accepteert niet het bedrag dat Medicare als volledige betaling betaalt), kunt u een saldo in rekening brengen dat tot 15 procent hoger is dan de toegestane kosten van Medicare, naast uw reguliere aftrekbare en / of gemigreerde betaling.

Surprise Balance Billing: Out-of-Network Providers die werken bij In-Network Facilities

Het ontvangen van zorg door een externe netwerkprovider kan onverwacht gebeuren, zelfs wanneer u in het netwerk probeert te blijven. U gaat bijvoorbeeld naar een ziekenhuis in het netwerk, maar de radioloog die uw röntgenfoto's leest, bevindt zich niet in het netwerk. De rekening van het ziekenhuis geeft het tarief in het netwerk weer en is niet onderhevig aan saldo-facturering, maar de radioloog kan, omdat hij geen contract heeft met uw verzekeraar, u in rekening brengen wat hij wil en is vrij om de rekening in evenwicht te houden. Soortgelijke situaties doen zich voor met:

Anesthesiologists
Pathologen (laboratoriumartsen)
Neonatologen (artsen voor pasgeborenen)
Intensivisten (artsen die gespecialiseerd zijn in ICU-patiënten)
Hospitalists (artsen die gespecialiseerd zijn in ziekenhuispatiënten)
Radiologen (artsen die röntgenfoto's en scans interpreteren)
ER artsen
Ambulancediensten om u naar het ziekenhuis te brengen, met name luchtambulancediensten, waar saldofacturatie schrikbarend vaak voorkomt
Duurzame leveranciers van medische apparatuur (dwz het bedrijf dat de krukken, beugels, rolstoelen, enz. Levert die mensen nodig hebben na een medische procedure)
Services ontvangen van een provider die door iemand anders is gekozen. Dit kan gebeuren wanneer u een pap uitstrijkje of een biopsie heeft gedaan in het kantoor van uw arts, of bloed dat is afgenomen door uw thuisverpleegkundige. Als uw arts of verpleegkundige het specimen naar een buiten het netwerk gelegen lab stuurt, kan dat lab u in rekening brengen.

Deze 'verrassende' facturering van saldi zijn bijzonder irritant voor patiënten, die vaak denken dat zolang ze een medische faciliteit binnen het netwerk hebben geselecteerd, al hun zorg zal worden gedekt door de interne netwerkvoorwaarden van hun gezondheidsplan. Om aan deze situatie het hoofd te bieden, hebben verschillende landen consumentenbeschermingsregels vastgesteld die de verrekening van verrassingsevenwicht beperken (het is belangrijk om te weten dat overheidsregels in het algemeen alleen van toepassing zijn op door de overheid gereguleerde zorgplannen.) Zelfverzekerde plannen, die de meeste grote werkgevers gebruiken, zijn gereguleerd door federale wetgeving, onder ERISA). Bijvoorbeeld:

Arizona heeft Senaat Bill 1441 vastgesteld in 2017. Het wordt van kracht in 2019 en zal patiënten die een verrassingsevenwichtsrekening ontvangen (van een buiten het netwerkaanbieder die diensten uitvoert bij een in-netwerk faciliteit) van $ 1.000 of meer toestaan om te zoeken arbitrage. Het arbitrageproces zal uiteindelijk de kwestie oplossen tussen de medische aanbieder en de verzekeringsmaatschappij, waardoor de patiënt de verantwoordelijkheid voor de balansrekening kwijtraakt..
New York beschermt patiënten tegen verrassende saldi sinds 2015.
Californië heeft AB72 in 2016 ingevoerd; het is van toepassing op plannen die zijn uitgegeven of verlengd op of na 1 juli 2017, en voorkomt dat patiënten buiten de netwerkkosten moeten betalen voor zorg die wordt ontvangen bij in-netwerkfaciliteiten.
Florida heeft HB221 vastgesteld in 2016. De wetgeving beschermt patiënten tegen verrassende saldi van saldi in noodsituaties en in situaties waarin de patiënt zorg op een in-netwerkfaciliteit zoekt en vervolgens zonder een andere optie wordt behandeld door een buiten het netwerk opererende provider binnen de faciliteit.
Montana heeft een aantal rekeningen ingevoerd om patiënten te beschermen tegen saldobetalingen bij luchtverkeersleiders.

Tennessee heeft SB1869 vastgesteld in 2018. De wetgeving vereist dat medische voorzieningen aan patiënten worden meegedeeld, schriftelijk en voorafgaand aan de behandeling, als een van de medische zorgverleners in de faciliteit buiten de netwerkdienst van de patiënt valt. En buiten het netwerk gelegen verzekeraars die werken in een faciliteit die in een netwerk is met de verzekering van de patiënt, mogen de patiënt niet in rekening brengen, tenzij ze ook schriftelijk hebben gemeld aan de patiënt dat er geen dekking binnen het netwerk is voor hun diensten..
Maryland, Illinois en Connecticut hebben ook regels die consumenten beschermen tegen verrekening met verrassingsevenwicht. Talrijke andere staten hebben gedeeltelijke beschermingen op hun plaats.

Saldobetaling doet zich meestal niet voor bij in-netwerkproviders of providers die de Medicare-toewijzing accepteren omdat, als ze in evenwicht zijn met u, ze de voorwaarden van hun contract met uw verzekeraar of Medicare schenden. Ze zouden het contract kunnen verliezen, boetes kunnen oplopen, zware straffen oplopen en in sommige gevallen zelfs strafrechtelijk worden vervolgd.
Een uitzondering hierop is wanneer u een provider in het netwerk gebruikt, maar u krijgt een service die niet wordt gedekt door uw ziekteverzekering. Aangezien een verzekeraar niet onderhandelt over tarieven voor diensten die niet onder de dekking vallen, wordt u niet beschermd door die door verzekeraar onderhandelde korting. De aanbieder kan alles in rekening brengen wat hij of zij wenst, en jij bent verantwoordelijk voor de hele rekening.

Wat te doen als u een onverwachte balans krijgt

Het ontvangen van een balansrekening is een stressvolle ervaring, vooral als u het niet verwachtte. U hebt al uw eigen risico en co-assurantie betaald en u ontvangt vervolgens een aanzienlijke aanvullende factuur - wat gaat u vervolgens doen??
Eerst moet je proberen te achterhalen of de balansrekening legaal is of niet. Als de medische provider in het netwerk is met uw verzekeringsmaatschappij, of als u Medicare of Medicaid heeft en uw provider die dekking accepteert, is het mogelijk dat de balansrekening een fout was (of, in zeldzame gevallen, regelrechte fraude).
Als u denkt dat de balansrekening een fout was, neemt u contact op met het facturatiekantoor van de medische dienstverlener en stelt u vragen. Houd bij wat ze u vertellen, zodat u indien nodig een beroep kunt doen op de verzekeringsafdeling van uw staat.
Als het kantoor van de medische dienstverlener duidelijk maakt dat de balansrekening geen fout was en dat u inderdaad het geld verschuldigd bent, overweeg dan de situatie - heeft u een fout gemaakt en een arts buiten het netwerk geselecteerd toen u die in uw verzekeraar wilde kiezen? netwerk, of bent u naar een netwerkfaciliteit gegaan en hebt u, buiten medeweten van u, uiteindelijk zorg ontvangen van een provider die niet in het netwerk van uw verzekeraar zit??
Als u naar een netwerkfaciliteit ging maar per ongeluk zorg kreeg van een buiten het netwerk gelegen provider die daar werkt, neemt u contact op met de verzekeringsafdeling van uw staat om te zien of er in uw land beschermende maatregelen voor dergelijke situaties gelden. Uw staat kan regels hebben die vereisen dat de faciliteit en / of de provider u op de hoogte heeft gesteld van de mogelijke kosten buiten het netwerk voordat u de behandeling kreeg.
Als dit niet het geval is, kunt u de balansrekening mogelijk niet vermijden, maar kunt u deze mogelijk nog steeds verlagen. En als je ervoor kiest om naar een provider buiten het netwerk te gaan, kun je er niet echt voor zorgen dat je de balansrekening moet betalen, maar misschien kun je minder betalen dan je gefactureerd.

Onderhandelen met het medische kantoor

Als u een legitieme balansrekening hebt ontvangen, kunt u het medisch kantoor vragen om u wat speling te bezorgen. Ze zijn misschien bereid om een betalingsplan af te sluiten en uw factuur niet naar collecties te sturen, zolang u doorgaat met het verrichten van betalingen.
Of ze zijn misschien bereid om uw totale factuur te verminderen als u ermee instemt om vooraf een bepaald bedrag te betalen. Wees respectvol en beleefd, maar leg uit dat het wetsvoorstel je overrompelde en als het je aanzienlijke financiële problemen bezorgt, leg dat ook uit. Het spreekkamerkantoor ontvangt liever tenminste een deel van het gefactureerde bedrag in plaats van te moeten wachten terwijl de factuur naar verzamelingen wordt verzonden, dus hoe eerder u contact met ze opneemt, hoe beter..

Onderhandel met uw verzekeringsmaatschappij

U kunt ook onderhandelen met uw verzekeraar. Als uw verzekeraar het niet-netwerktarief al heeft betaald tegen de redelijke en gebruikelijke kosten, zult u moeite hebben om een formeel beroep in te dienen sinds de verzekeraar heeft je claim niet echt ontkend. Het heeft uw claim betaald, maar dan tegen het tarief buiten het netwerk. Vraag in plaats daarvan om een heroverweging. U wilt dat uw verzekeringsmaatschappij dat doet heroverweeg het besluit om dit te dekken als zorg buiten het netwerk, en bedek het in plaats daarvan als zorg binnen het netwerk. Je hebt meer geluk met deze aanpak als je een overtuigende medische of logistieke reden had om een provider buiten het netwerk te kiezen.
Als u het gevoel hebt dat u oneerlijk behandeld bent door uw verzekeringsmaatschappij, volg dan het interne klachtenoplossingsproces van uw zorgplan. U kunt informatie over het klachtenoplossingsproces van uw verzekeraar vinden in uw handboek voor uitkeringen of op uw personeelsafdeling. Als dit het probleem niet oplost, kun je een klacht indienen bij de verzekeringsafdeling van je staat. Zoek contactinformatie voor uw Afdeling van Verzekering door te klikken op uw staat op deze kaart.
Als uw gezondheidsplan door uzelf wordt gefinancierd, wat betekent dat uw werkgever de entiteit is die daadwerkelijk de medische rekeningen betaalt, ook al kan een verzekeringsmaatschappij het plan beheren, dan valt uw gezondheidsplan mogelijk niet onder de jurisdictie van de verzekeringsafdeling van uw land. Zelf gefinancierde plannen vallen meestal onder de jurisdictie van de Employee Benefit Services Administration van het Department of Labor. Meer informatie vindt u op de EBSA-website voor consumentenbijstand of door een EBSA-voordelen-adviseur te bellen op 1-866-444-3272.

Als u van tevoren weet dat u wettelijk gefactureerd moet worden

Probeer eerst saldo-facturering te voorkomen door in het netwerk te blijven en ervoor te zorgen dat uw verzekeringsmaatschappij de services die u krijgt, dekt. Als u röntgenfoto's, MRI's, CT-scans of PET-scans hebt, moet u ervoor zorgen dat beide imaging-faciliteiten beschikbaar zijn en de radioloog wie uw scan leest, bevindt zich in het netwerk. Als u van plan bent een operatie te ondergaan, vraag dan of de anesthesiologen zich in het netwerk bevinden. Als u een knieoperatie gaat ondergaan, vraag dan of de leverancier die de krukken en kniebrace levert zich in uw verzekeringsnetwerk bevindt.
Als u van tevoren weet dat u een provider buiten het netwerk zult gebruiken of een provider die geen Medicare-opdracht accepteert, heeft u enkele opties. Geen van hen is echter eenvoudig en vereist allemaal een onderhandeling.
Vraag naar een schatting van de kosten van de provider. Vraag vervolgens aan uw verzekeraar wat zij beschouwen als de redelijke en gebruikelijke kosten voor deze service. Een antwoord hierop krijgen is misschien moeilijk, maar wees volhardend.
Zodra u schattingen hebt van wat uw provider in rekening brengt en wat uw verzekeringsmaatschappij betaalt, weet u hoe ver de cijfers liggen en wat uw financiële risico is. Met deze informatie kunt u de kloof verkleinen. Er zijn slechts twee manieren om dit te doen: laat uw provider minder betalen of zorg ervoor dat uw verzekeraar meer betaalt.
Vraag de aanbieder of hij of zij het redelijke en gebruikelijke tarief van uw verzekeringsmaatschappij als volledige betaling accepteert.
Als dit het geval is, dient u de overeenkomst schriftelijk te ontvangen, inclusief een clausule zonder saldo.
Als uw provider het redelijke en gebruikelijke tarief niet als volledige betaling accepteert, begint u te werken aan uw verzekeraar. Vraag uw verzekeraar om het bedrag dat zij bellen redelijk en gebruikelijk te maken voor dit specifieke geval. Stel een overtuigend argument voor door te benadrukken waarom uw zaak gecompliceerder, moeilijker of tijdrovender is om te behandelen dan het gemiddelde geval waarin de verzekeraar zijn redelijke en gebruikelijke vergoeding baseert op.
Een andere optie is om uw verzekeraar te vragen om te onderhandelen over een een contract voor één zaak met uw out-of-network provider voor deze specifieke service. Een single-case contract zal waarschijnlijk worden goedgekeurd als de provider gespecialiseerde services aanbiedt die niet beschikbaar zijn bij lokaal beschikbare netwerkproviders, of als de provider de verzekeraar kan melden dat de services die zij aanbieden zal uiteindelijk op de lange termijn goedkoper worden voor de verzekeringsmaatschappij.
Soms kunnen ze een enkelvoudig contract overeenkomen voor het bedrag dat uw verzekeraar gewoonlijk betaalt aan zijn netwerkproviders. Soms spreken ze een eenmalig contract af met het kortingspercentage dat uw arts accepteert van de verzekeringsmaatschappijen waarmee ze al in het netwerk is. Of, soms kunnen ze het eens worden over een single-case contract voor een percentage van de gefactureerde kosten van de provider. Wat de overeenkomst ook is, zorg ervoor dat deze een clausule bevat waarin geen saldo in rekening wordt gebracht.
Als al deze opties niet werken, kunt u uw verzekeraar vragen om deze out-of-network-zorg te dekken met behulp van uw in-netwerk-co-assurantiepercentage. Hoewel dit de saldobetaling niet zal voorkomen, betaalt uw verzekeraar in elk geval een hoger percentage van de factuur, omdat uw co-assurantie voor in-netwerk zorg lager is dan voor buiten de netwerkzorg.
Als u deze optie nastreeft, moet u overtuigend beargumenteren waarom de verzekeraar dit als in het netwerk moet behandelen. Er zijn bijvoorbeeld geen lokale in-netwerk chirurgen die ervaring hebben met uw specifieke chirurgische ingreep, of de complicaties van de chirurgen in het netwerk zijn aanzienlijk hoger dan die van uw chirurg buiten het netwerk..