Wat is het geneesmiddelenformularium en de prijs van een zorgverzekeraar?
Of uw betaler een privéverzekeringsmaatschappij, Medicare, Tricare, Medicaid of een ander programma is, zij houden een lijst bij van geneesmiddelen waarvoor zij betalen en zij rangschikken ze op hun formularium op basis van het gebruik waarvan zij de voorkeur hebben.
Formulariumlagen
Een formularium somt over het algemeen veel medicijnen op en rangschikt ze in groepen die als lagen worden beschreven. Geneesmiddelen op niveau 1 vereisen meestal geen pre-autorisatie en kosten vaak weinig of geen co-betaling. Hogere niveaus kunnen goedkeuring van uw verzekering vereisen en kunnen u een hoge co-betaling kosten.- Tier 1 of Tier I: Tier 1-medicijnen zijn meestal beperkt tot generieke geneesmiddelen, die de goedkoopste geneesmiddelen zijn. Soms vallen merkgeneesmiddelen met een lagere prijs ook op deze laag. Tier I-medicijnen worden meestal automatisch goedgekeurd door uw verzekering en kosten u de laagste co-pays die uw plan biedt, meestal variërend van helemaal niets tot $ 25.
- Tier 2 of Tier II: Tier II bestaat meestal uit merkgeneesmiddelen of duurdere generieke geneesmiddelen. Uw betaler krijgt een lijst met merkgeneesmiddelen die hij de voorkeur geeft, die meestal qua kosten lager zijn. Voor tier II-medicijnen is mogelijk een pre-autorisatie van uw verzekeringsmaatschappij vereist, en deze kost u gewoonlijk een gematigde co-pay van $ 15 tot $ 50.
- Niveau 3: of Tier III: De duurdere merkgeneesmiddelen kosten meer en worden als niet-voorkeur beschouwd. Voor geneesmiddelen van niveau III is meestal een pre-autorisatie vereist, waarbij uw arts uw zorgverzekeraar uitlegt waarom u dit specifieke medicijn moet nemen in plaats van een goedkopere optie. Deze medicijnen kosten u een hogere co-pay dan de lagere niveaus, meestal $ 25 tot $ 150.
- Tier 4 of Tier IV, ook wel specialiteitengeneesmiddelen genoemd: Dit zijn meestal pas goedgekeurde farmaceutische medicijnen die uw betaler wil ontmoedigen vanwege zijn kosten. Tier IV is een nieuwere aanduiding, voor het eerst gebruikt in 2009. Deze geneesmiddelen vereisen bijna altijd een pre-autorisatie en bewijs van uw arts dat u geen minder dure optie hebt. Uw verzekeraar kan u een specifieke co-pay voor dollars toewijzen, of misschien moet u een percentage van de kosten betalen, variërend van 10 tot 60 procent. Een erg duur chemotherapeuticum bijvoorbeeld, geprijsd op $ 1400 per maand kost je misschien $ 600 per maand. Elke verzekeraar heeft zijn eigen beleid met betrekking tot uw tarief als het gaat om niveau 4.
Waarom drugs worden vermeld in lagen
De ranglijst van een geneesmiddel is een functie van drie dingen: de werkelijke kosten, de onderhandelingskosten van de betaler en of er goedkopere opties zijn. Hoe meer het medicijn de betaler kost, hoe hoger het niveau. Maar niveaus zijn ook gebaseerd op geneesmiddelenklasse.Geneesmiddelklasse
Een medicijnklasse beschrijft een groep medicijnen die allemaal dezelfde aandoening behandelen. Verschillende geneesmiddelen in elke geneesmiddelenklasse worden op verschillende niveaus op basis van kosten gerangschikt. De klasse van geneesmiddelen die mensen met GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) helpen, wordt bijvoorbeeld protonpompinhibitoren of PPI's genoemd. De minst dure PPI is de generieke, genaamd omeprazol, en wordt meestal aangetroffen in Tier I. Sommige van de PPI's met gemiddeld geprijsde merknaam, zoals Prilosec of Prevacid, staan meestal in Tier II. De duurste PPI's, zoals Aciphex of Nexium, worden vermeld op Tier III.
Waarom is dit niet op het recept van het medisch formularium van mijn gezondheidsplan?? Onderhandelingen van uw betaler
Een betaler kan een prijs bespreken met de fabrikant of distributeur van een van de duurdere geneesmiddelen, zoals Aciphex of Nexium, tot een dieptepunt. Als ze dat met succes doen, kan dat medicijn een 'voorkeursmerk' worden, wat meestal betekent dat het een Tier II-medicijn wordt. Als ze niet laag genoeg kunnen onderhandelen, wordt het in Tier III geplaatst en kost het patiënten meestal ook een hogere vergoeding.
Generiek versus merk
Onderzoeksstudies vergelijken vaak generieke geneesmiddelen versus merkgeneesmiddelen in termen van hoe goed ze werken en hoe goed ze worden verdragen. Deze gegevens worden door verzekeraars vaak gebruikt om dure geneesmiddelen op een hoog niveau te plaatsen als generieke geneesmiddelen even goed werken. Evenzo gebruiken artsen het vaak als bewijs voor pre-autorisatieverzoeken wanneer ze vrezen dat een generieke stof mogelijk niet zo goed werkt als een merk.
Zijn generieke geneesmiddelen even veilig en effectief als merknaam??
Het formularium vinden van uw zorgverzekeraar
Iedere betaler in de gezondheidszorg zal zijn formularium voor u beschikbaar stellen omdat zij willen dat u het heeft en het gebruikt - uw lage eigen kosten vertalen zich meestal naar lage kosten voor uw betaler. Het volledige formularium is vaak beschikbaar op een betalerswebsite, of u kunt het klantenservicenummer bellen en hen vragen om het naar u te mailen.Verschillende ziekteverzekeringsbetalers vermelden niet dezelfde geneesmiddelen op dezelfde niveaus omdat de toewijzing van elke betaler afhankelijk is van de onderhandelde kosten met geneesmiddelenfabrikanten. Als betaler A een lagere prijs kan bedingen voor een specifiek merkgeneesmiddel dan betaler B onderhandelt, kan betaler A dat merk vermelden op tier II, terwijl betaler B dit op tier III kan vermelden.
Het is niet ongebruikelijk voor een betaler om wijzigingen aan te brengen in het formularium of om een medicijn van het ene niveau naar het andere te verplaatsen. Als u dagelijks of regelmatig een medicijn gebruikt, kunt u een melding krijgen wanneer een dienst plaatsvindt. U moet elk jaar tijdens de open inschrijving nogmaals controleren of u de mogelijkheid heeft om wijzigingen aan te brengen in uw dekkingsplan om te zien of uw medicijn zijn positie in het formularium van de betaler heeft gewijzigd.
