Wat een Out-of-Network provider betekent
Sommige zorgplannen, zoals HMO's en EPO's, vergoeden helemaal niet aan netwerkaanbieders (behalve in noodsituaties), wat betekent dat u als patiënt verantwoordelijk bent voor het volledige bedrag dat door uw arts in rekening wordt gebracht als ze niet in het netwerk van uw verzekeraar. Andere zorgplannen bieden dekking voor providers buiten het netwerk, maar uw patiëntenverantwoordelijkheid zou hoger zijn dan wanneer u een aanbieder in het netwerk zou zien.
In-netwerk versus buiten het netwerk gelegen providers
Een netwerkprovider is een arts of ziekenhuis die een contract met uw verzekeringsmaatschappij heeft ondertekend en ermee instemt de kortingspercentages van de verzekeraar te accepteren. De arts kan bijvoorbeeld $ 160 in rekening brengen voor een kantoorbezoek, maar ze zijn overeengekomen om $ 120 als volledige betaling te accepteren wanneer een patiënt met XYZ-verzekering wordt behandeld (en mogelijk zijn ze overeengekomen om $ 110 als volledige betaling te accepteren) wanneer een patiënt een ABC-verzekering heeft). Dus als de patiënt een copay van $ 30 heeft, betaalt de verzekeraar $ 90 en schrijft de arts de resterende $ 40 weg omdat het boven het netwerk onderhandelde tarief ligt.Een externe netwerkprovider heeft daarentegen geen contract of overeenkomst met uw verzekeringsmaatschappij (in de meeste gevallen zullen ze in het netwerk zijn met andere verzekeringsplannen, ook al zijn ze afwezig) -netwerk met uw verzekering). Dus als ze $ 160 in rekening brengen, verwachten ze de volledige $ 160 te verzamelen. Uw verzekeringsplan kan een deel van de rekening betalen als het plan dekking buiten het netwerk omvat. Maar u staat wel aan de kant voor wat niet door uw verzekering wordt gedekt - wat het volledige bedrag is als uw plan alleen dekking binnen het netwerk omvat.
Waarom staat uw arts niet in het netwerk van uw verzekeraar??
Uw arts kan de onderhandelde tarieven van uw verzekeraar niet voldoende achten - dit is een veel voorkomende reden voor verzekeraars om ervoor te kiezen om zich niet aan te sluiten bij bepaalde netwerken.Maar in sommige gevallen geeft de verzekeraar er de voorkeur aan om het netwerk relatief klein te houden, om een betere basis te hebben voor onderhandelingen met aanbieders. Als dat het geval is, kan het zijn dat uw arts bereid zou zijn om lid te worden van het netwerk, maar de verzekeraar heeft geen netwerkopeningen beschikbaar voor de diensten die uw arts biedt.
Veel staten hebben echter "any willing provider" -wetten geïmplementeerd die ervoor zorgen dat verzekeraars providers niet van het netwerk kunnen blokkeren, zolang ze maar willen en kunnen voldoen aan de netwerkvereisten van de verzekeraar. Staten kunnen "elke bereidwillige aanbieder" -regels opleggen voor gezondheidsplannen die worden gereguleerd door de staat, maar zelfverzekerde plannen (die doorgaans worden gebruikt door zeer grote verzekeraars) vallen onder federale regelgeving in plaats van overheidsregulering, dus de "elke bereidwillige aanbieder" "regels zijn niet van toepassing op die plannen.
Hoe te weten Welke providers buiten het netwerk zijn
Zorgverzekeraars onderhouden netwerkdirectory's die alle medische providers in het netwerk vermelden. Als een provider niet op de lijst staat, zijn ze over het algemeen out-of-network. Maar het is ook een goed idee om de provider rechtstreeks te bellen en te informeren of ze in het netwerk zijn met uw verzekeringsplan.Het is belangrijk om hier te begrijpen dat een bepaalde verzekeringsmaatschappij waarschijnlijk verschillende soorten dekking beschikbaar heeft in uw land en dat de netwerken kunnen variëren van het ene type dekking tot het andere. De door een werkgever gesponsorde plannen van een verzekeraar kunnen bijvoorbeeld een uitgebreider netwerk gebruiken dan hun individuele marktplannen. Dus als u een dokterspraktijk belt om te zien of zij uw verzekeringsplan nemen, moet u specifieker zijn dan alleen te zeggen dat u "Anthem" of "Cigna" heeft, want het kan zijn dat de dokter zich op sommige netwerken bevindt voor die verzekeraars maar niet allemaal.
Redenen voor het kiezen van Out-of-Network gezondheidszorg
Hoewel het in eerste instantie meer geld kan kosten, kan het voorkomen dat het nodig of zelfs raadzaam is om een buiten het netwerk opererende provider te gebruiken.Soms heb je geen keus, of is het gewoon logisch om een niet-netwerkaanbieder te kiezen. Hieronder vindt u een lijst met de scenario's waarin u mogelijk in aanmerking kunt komen voor dekking binnen het netwerk, of deze kan automatisch worden toegekend:
Spoedgevallen: In een urgente situatie moet u de dichtstbijzijnde beschikbare hulp zoeken. De Affordable Care Act vereist dat verzekeraars spoedeisende zorg afdekken alsof het in het netwerk is, ongeacht of de spoedeisende hulp wordt verkregen bij een netwerk binnen of buiten het netwerk. De out-of-network spoedeisende hulp en artsen kunnen u echter nog steeds een balansafrekening sturen, en de saldo-facturering wordt niet beperkt door de ACA (hoewel sommige staten het beperkt hebben). Als het niet echt een noodgeval is, wordt uw bezoek niet verwerkt als behandeling via het netwerk; u moet in plaats daarvan naar een gedekte provider gaan.
Gespecialiseerde zorg: Als u een zeldzame aandoening heeft waarvoor geen specialist in uw plan is opgenomen, kan out-of-network-zorg cruciaal zijn.
Veranderende providers zouden uw gezondheid in gevaar brengen: Als u midden in de behandeling van ernstige of problemen met het levenseinde zit en uw provider het netwerk verlaat, is het wellicht in uw beste belang om die zorg voort te zetten door uit het netwerk te gaan. U kunt een beroep doen op doorlopende dekking binnen het netwerk, al was het maar voor een bepaalde periode of voor een bepaald aantal bezoeken.
Verzorging buiten de stad: Als u medische zorg nodig hebt terwijl u niet thuis bent, moet u mogelijk het netwerk verlaten, maar sommige verzekeraars zullen uw bezoek behandelen aan een niet-deelnemende provider alsof deze zich in een netwerk bevindt. In-netwerkproviders zijn mogelijk echter wel beschikbaar. Als het geen noodgeval is, kun je het beste eerst contact opnemen met je verzekeraar.
Nabijheidskwesties: De ACA vereist van verzekeraars dat zij hun netwerk van leveranciers onderhouden op basis van de afstand en tijd die leden moeten afleggen om een medische verstrekker te bereiken, maar de richtlijnen voor wat toereikend is variëren van de ene staat tot de andere. Als u in een landelijk gebied woont en er is geen realistische toegang tot een netwerkprovider in uw regio, kan uw voortgezette gezondheid afhankelijk zijn van het gebruik van een niet-deelnemende arts. In deze gevallen kunt u mogelijk een beroep doen op dekking voor een niet-netwerkaanbieder in uw regio.
Natuurrampen: Overstromingen, wijdverspreide branden, orkanen en tornado's kunnen medische voorzieningen vernietigen en mensen dwingen te evacueren naar andere gebieden waar ze gezondheidszorg moeten zoeken. Soms komen deze patiënten in aanmerking voor tarieven binnen het netwerk als onderdeel van een noodtoestand door de staat of federale overheid.
Out-of-Network Providers kunnen u nog steeds een factuur sturen, zelfs als uw verzekering een deel van de kosten dekt
Het is belangrijk om op te merken dat zelfs als uw verzekeringsmaatschappij uw out-of-network zorg behandelt alsof deze zich in het netwerk bevindt, de federale wet niet vereist dat de buiten het netwerk gelegen provider de betaling van uw verzekeringsmaatschappij accepteert als volledige betaling.Laten we bijvoorbeeld zeggen dat uw verzekeringsmaatschappij een "redelijk en gebruikelijk" tarief van $ 500 heeft voor een bepaalde procedure en dat u uw in-netwerk al aftrekbaar heeft voldaan. Dan belandt u in een situatie waarin een niet-netwerkaanbieder de procedure uitvoert, maar het is een van de hierboven beschreven scenario's en uw verzekeraar gaat ermee akkoord de $ 500 te betalen. Maar als de provider buiten het netwerk $ 800 in rekening brengt, kunnen ze je nog steeds een rekening sturen voor de andere $ 300.
Dit wordt saldo-facturering genoemd en het is over het algemeen legaal als de provider zich niet in het netwerk van uw gezondheidsplan bevindt.
Sommige staten hebben dit probleem aangepakt voor enkele scenario's, waaronder Florida (buiten het netwerk opererende providers die werken in ziekenhuisspecialisten) en New York (noodsituaties). Maar over het algemeen is saldo-facturering nog steeds een probleem wanneer patiënten zorg ontvangen buiten het netwerk van hun verzekeraar.
Voldoende netwerkkwaliteit
De Affordable Care Act en gerelateerde regelgeving hebben regels geïmplementeerd die van toepassing zijn op plannen die worden verkocht in de uitwisselingen van zorgverzekeringen. Deze plannen zijn nodig om adequate netwerken en up-to-date netwerkmappen te onderhouden die direct online beschikbaar zijn. Maar in 2017 begon de Trump-administratie de staten uit te stellen voor netwerktoereikendheidsbepalingen, waardoor de handhaving van netwerkgeschiktheidsstandaarden werd verzwakt. En in de jaren sinds ACA-compliant plannen voor het eerst beschikbaar kwamen, zijn netwerken kleiner geworden in een poging om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Dus voor mensen die dekking op de individuele markt kopen, zijn netwerken over het algemeen kleiner dan in het verleden, waardoor het essentieel is voor ingeschrevenen om het netwerk van elk plan dat ze overwegen te controleren, als ze een arts hebben die ze willen blijven zien.In de kleine groep en grote groepsmarkten hebben staten ook de mogelijkheid om planaanvragen te herzien om ervoor te zorgen dat de netwerken adequaat zijn. Maar vooral in de grote groepsmarkt, hebben de werkgevers vaak een grote hefboom bij het werken met verzekeraars om ervoor te zorgen dat de plannen die zij aan hun werknemers zullen aanbieden adequate netwerken van leveranciers hebben..
