Hoeveel therapietrouw is genoeg?
Maar aangezien we nu een nieuwere, verbeterde generatie van antiretrovirale geneesmiddelen hebben, zijn de regels noodzakelijkerwijs hetzelfde?
De 95% Adherence Mantra
Richtlijnen voor HIV-behandeling dicteren traditioneel dat patiënten een therapietrouw van meer dan 95% moeten handhaven om langdurige virale onderdrukking te garanderen. Voor een eenmaal daags medicatieregime, vertaalt dit ruwweg 14 dagen van incidentele, gemiste doses in de loop van een jaar.Sommigen zijn echter begonnen te beweren dat de "95% mantra" is gebaseerd op gegevens die eind jaren negentig werden verzameld, toen de regimes van de drug complexer waren en de medicijnen een veel kortere halfwaardetijd hadden. Hoewel er maar weinigen zijn die terecht 85% of zelfs 90% als de "nieuwe" therapienorm zouden verkondigen, geloven velen dat de noodzaak om patiënten te berispen of te stigmatiseren omdat ze minder dan perfect zijn, lang niet zo noodzakelijk is als 10 jaar geleden..
Toch zijn er genoeg mensen die geloven dat het verlagen van de therapietrouw (of zelfs het suggereren van een verandering) een vergissing is, waardoor niveaus van ontsporingen die alleen maar toenemen in de loop van de tijd toenemen.
Er zijn aanwijzingen om dit argument te ondersteunen. Volgens gegevens opgesteld door de Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC), kan ongeveer 30% van de Amerikanen op ART geen virussuppressie bereiken. De meesten zijn het erover eens dat suboptimale therapietrouw hierbij een sleutelrol speelt, terwijl andere onderzoeken suggereren dat de therapietrouw traditioneel afneemt na de eerste "huwelijksreis" -maand na de start van ART.
Er is echter genoeg bewijs om te ondersteunen dat nieuwere generatiegenoten veel meer "vergevingsgezind" zijn voor zover het resistentie betreft, met name "versterkte" geneesmiddelen die in staat zijn om grotere plasma-geneesmiddelconcentraties gedurende langere tijdsperioden te ondersteunen..
Maar is het bewijs voldoende om te pleiten voor versoepeling van de therapietrouw? Zelfs met de betere, effectievere antiretrovirale medicijnen, zijn we echt nog in die fase?
Het bewijs wegen
Proteaseremmers (PI's) zijn een goed voorbeeld van vooruitgang in moderne KUNST. Tegenwoordig worden PI's bijna overal "gestimuleerd", wat betekent dat ze gelijktijdig worden toegediend met een secundair medicijn dat de serumhalfwaardetijd van de PI kan verlengen. Een meta-analyse van vijf belangrijke onderzoeken suggereert dat de nieuwere generaties die PI's als Prezista (darunavir) hebben gestimuleerd, in feite slechts 81% therapietrouw kunnen hebben om virale suppressie te bereiken.Daar staat tegenover dat oudere geboosteerde PI's zoals Kaletra (lopinavir + ritonavir) minder effectief blijken te zijn als de therapietrouw lager is dan 95%, waarbij één studie suggereert dat slechts 53% van de patiënten ondetecteerbare virale ladingen onder dit therapieniveau kan bereiken.
Onderzoek is veel minder duidelijk over de invloed van therapietrouw op andere klassen van antiretrovirale middelen. Hoewel sommige onderzoeken hebben aangetoond dat niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI), zoals Sustiva (efavirenz), slechts 80% tot 90% therapietrouw nodig hebben bij gebruik in combinatie met een gebooste PI, beweren anderen dat hoge niveaus van therapietrouw nog steeds vereist zijn vanwege naar het waarschijnlijke potentieel voor resistentie en kruisresistentie tegen andere NNRTI-geneesmiddelen. Evenzo is uit de CPCRA FIRST Study gebleken dat de resistentiewaarden van nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI-medicijnen), zoals Retrovir (AZT, zidovudine), toenemen in directe correlatie met afnames van therapietrouw.
Er zijn momenteel weinig onderzoeken beschikbaar om de relatie te beoordelen tussen therapietrouw en nieuwere geneesmiddelen zoals Intelence (etravirine) of zelfs het populaire nucleotide-analogon, Viread (tenofovir). Evenzo suggereert slechts één kleine studie van Isentress (raltegravir) van de integraseremmers die voor gebruik zijn goedgekeurd, dat therapieniveaus van 90% mei acceptabel zijn.
Moeten er ontbrekende doseringen (of meerdere) voor mij zijn?
Af en toe een dosis missen of niet op tijd een dosis nemen is iets dat iedereen met chronische medicatie overkomt. Dit zou voor het grootste deel geen overmatige bezorgdheid moeten veroorzaken. Hoe langer of vaker deze afwijkingen optreden, des te minder kunnen de medicijnen ondetecteerbare virale onderdrukking handhaven.Een studie uitgevoerd door het National Institute of Infectious Diseases in Rome toonde aan dat hiaten in de therapie van slechts twee dagen in de loop van een maand resulteerden in een vijfvoudige toename in de incidentie van detecteerbare virale activiteit. Ondersteuning van onderzoek in 2013 heeft aangetoond dat zelfs aanhoudende, 'bijna detecteerbare' virale ladingen (tussen 50 en 199 kopieën / ml) een 400% groter risico op virologisch falen kunnen opleveren.
Evenzo heeft onderzoek van het Universitair Ziekenhuis Côte de Nacre in Frankrijk aangetoond dat langere lacunes in ART de kans op falen van de behandeling verhoogden, waarbij een onderbreking van 15 dagen leidde tot een kans van 50% op virale rebound.
In dezelfde zin, de therapietrouw en effectiviteit van proteaseremmertherapie (AEPIT) studies onderzocht de impact van de dosis timing fouten op virale activiteit. Volgens het onderzoek hadden patiënten die maximaal drie uur speelruimte hadden aan weerszijden van hun gebruikelijke doseringstijd 300% meer virale activiteit dan degenen die hun medicatie op tijd hadden ingenomen.
Dus wat betekent dit voor mij?
Het lijdt weinig twijfel dat nieuwere geneesmiddelen gemakkelijker te gebruiken en te verdragen zijn, en meer "vergevingsgezindheid" bieden als een patiënt de oneven dosis mist. En hoewel we duidelijk op zoek zijn naar langer werkende geneesmiddelen die minder vaak moeten worden gedoseerd, is de jury nog steeds niet zeker of dit een werkelijke verandering in de therapietrouwsuggesties voorspelt..Uiteindelijk is ART gebaseerd op een combinatie van antiretrovirale middelen, elk met verschillende halfwaardetijden en farmacokinetiek. Sommige regimes hebben kleinere marges voor fouten; anderen groter. Vanuit een praktisch oogpunt zou het contraproductief zijn om de adherence-doelpaal bij elk behandelingsregime te veranderen.
In plaats daarvan moeten kwesties van therapietrouw worden bereikt met grotere tolerantie van behandelaars en minder angst bij patiënten die bang zijn om hun tekortkomingen toe te geven. Het vraagt in ieder geval om meer interactie tussen patiënt en leverancier, met specifieke doelen en interventies om een optimale, levensechte naleving te verzekeren. Deze moeten omvatten:
- Proactieve beoordeling van therapietrouwbelemmeringen voorafgaand aan ART-initiatie (bijv. Werkschema, kinderen, openbaarmaking, isolatie, etc.)
- Continue evaluatie en samenwerking om nieuwe of bestaande problemen aan te pakken (inclusief bijwerkingen van de behandeling, familieproblemen, emotionele problemen, enz.)
- Vereenvoudiging van het behandelingsregime, indien aangegeven
- Het aanpakken van veranderlijke factoren die samenhangen met slechte therapietrouw (bijv. Misbruik van stoffen, depressie, dakloosheid, enz.)
- Het gebruik van therapieapparaten (bijv. Medicijnorganisatoren, herinneringsapparaten) of therapietrouwondersteunende systemen.
Als dit kan worden bereikt, kan de vraag "hoeveel" volledig wegvallen.
